腦卒中患者常常因存在偏癱、失語、吞咽障礙等功能障礙就診于康復(fù)科，其實大約一半的卒中患者長期受到慢性疼痛的困擾，也可以到康復(fù)科尋求解決方案。
崔大媽腦梗死3周來就診，遺留右側(cè)肢體輕偏癱，雖然可以持物、站立和行走，但是自從患病以來，肩痛難忍，止痛藥布洛芬效果也不好：“疼起來像在肩背鑿洞一樣，坐起和站立時疼痛加重，疼的想撞墻”。查體：右上下肢肌力4級，布氏分期V期，右側(cè)肢體深淺感覺減退，右側(cè)病理征陽性。右肩胛內(nèi)側(cè)壓痛，空杯試驗陰性，撞擊試驗陰性。VAS評分8分。
那么，腦卒中后疼痛常見有哪些原因？ 常見的慢性疼痛包括肌肉骨骼疼痛（40%），肩痛（20%），中樞性疼痛（10%），頭痛（10%），痙攣（7%）。卒中后疼痛將近一半既往即存在慢性疼痛，也就是在卒中之前就有不同程度的疼痛，并在卒中后進一步加劇。這些疼痛問題可以通過正規(guī)康復(fù)治療得以改善。
肌肉骨骼疼痛 肌肉骨骼疼痛常在腰背部和下肢，有時也表現(xiàn)為肩痛。這類患者因偏癱肢體肌肉無力或不適當(dāng)訓(xùn)練進一步加劇。運動指導(dǎo)避免錯誤的誘發(fā)運動，提高患者肌肉肌力及核心肌群控制訓(xùn)練，聯(lián)合紅外線、超聲波、干擾電等物理因子及藥物治療減輕疼痛。
圖1 慢性肩痛物理治療
卒中后肩痛 卒中后因為偏癱無力常見肩關(guān)節(jié)半脫位，以及制動引起的肩關(guān)節(jié)黏連即肩周炎，慢性肌腱病變基礎(chǔ)上不當(dāng)活動造成肩袖撕裂，失神經(jīng)支配后的肩手綜合征等，使得偏癱肩痛影響到三分之一的卒中患者。針對不同的肩痛有不同的處理方案，包括提高肌力、近端關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、手法松解訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔藥物注射、物理因子、支具等綜合治療手段。
圖2紅外線照射物理因子治療
中樞性疼痛 中樞性疼痛跟其他疼痛類型多合并存在，一般在其他原因無法解釋時診斷。主要治療手段為藥物治療比如阿米替林、普瑞巴林、加巴噴丁等藥物，輔以抗抑郁藥物治療等，以及神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激，以及植入性腦皮層及脊髓刺激等外科方式。
圖3 經(jīng)顱直流電刺激治療
痙攣 嚴(yán)重的痙攣可以引起疼痛，通過早期正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如牽伸、手法刺激、振動及熱療等，必要時可以口服降肌張力藥物，或局部肌肉注射肉毒毒素、支具輔助等方式緩解痙攣。
圖4 超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射
影響崔大媽的肩痛疼痛劇烈，性質(zhì)復(fù)雜，入院后完善檢查，并請骨科、疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科多學(xué)科協(xié)同會診，逐一排除了頸源性肩痛、神經(jīng)型胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松性骨折后，肩痛可能的原因是右肩袖撕裂合并中樞性疼痛。根據(jù)患者的病例特點及評估，我們在理療和神經(jīng)痛藥物的基礎(chǔ)上，給予超聲引導(dǎo)下右側(cè)肩關(guān)節(jié)腔及肩峰下滑囊藥物注射治療后，患者肩痛的VAS評分從8分下降到2分，疼痛緩解出院。出院三周后繼續(xù)口服普瑞巴林止痛維持，效果滿意，生活質(zhì)量明顯改善，沒有復(fù)發(fā)。
卒中后疼痛影響功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，早期診斷，早期評估，早期治療，早日回歸，康復(fù)助力卒中恢復(fù)每一步。
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