吃喝拉撒睡，是人類賴以生存的基本活動。“您吃了嗎？”，是中國人常見的問候方式，但有個群體卻不能像我們一樣盡情的享受美食。他們是卒中后吞咽障礙的患者，他們失去了經(jīng)口進(jìn)食的快感，而且很容易發(fā)生嗆咳，存在誤吸、營養(yǎng)不良、窒息的風(fēng)險。
據(jù)統(tǒng)計，約37%-78%的卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，其不僅會導(dǎo)致患者發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙等，還有40%的吞咽障礙患者可能會發(fā)生誤吸及吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)度、預(yù)后，延長住院時間，增加醫(yī)療費用。
什么是吞咽障礙？
吞咽障礙是指吞咽活動的異常，是將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過程的功能障礙（口咽部基本結(jié)構(gòu)可見圖1）。在吞咽過程中，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均會造成吞咽障礙。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的不同階段，可分為：口準(zhǔn)備階段吞咽障礙、口自主階段吞咽障礙、咽期吞咽障礙和食道期吞咽障礙。
如何識別卒中后吞咽障礙？
如果患者存在以下表現(xiàn)，則應(yīng)警惕吞咽障礙的存在：
①分次吞咽，仰頭吞咽，流涎，進(jìn)食時食物從口角漏出，口腔控制食物、液體和唾液的能力降低（口期吞咽障礙的表現(xiàn)）。
②飲水嗆咳、進(jìn)食嗆咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓動作、唾液在口咽部聚集、低頭吞咽、無效吞咽、重復(fù)吞咽、發(fā)聲困難、自主咳嗽異常、咽下困難、吞咽后聲音改變等（咽期吞咽障礙的表現(xiàn)）。
③進(jìn)餐時間延長、一口量減小、吞咽延遲、構(gòu)音障礙、吞咽啟動不能等（口期及咽期障礙均可出現(xiàn)的表現(xiàn)）。
④卒中后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰較前增多；反復(fù)發(fā)生肺炎；不明原因的體重減輕、皮膚損害或褥瘡、意識模糊等；營養(yǎng)不良、脫水（其他表現(xiàn)）。
卒中后吞咽障礙會引起哪些問題？
①誤吸和肺炎：誤吸是吞咽障礙最常見且最需要處理的并發(fā)癥。食物或水、口腔內(nèi)分泌物等誤吸入氣管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理過程。
②營養(yǎng)障礙和脫水 ：因進(jìn)食困難、進(jìn)食量減少等原因，機(jī)體所需的能量、液體、營養(yǎng)元素等得不到滿足，出現(xiàn)消瘦、體重下降、水電解質(zhì)紊亂等，脫水可導(dǎo)致患者意識障礙程度加深、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等。
③心理與社會交往障礙 ：因為不能經(jīng)口進(jìn)食及需要管飼等原因，患者不能參與正常社交活動，容易產(chǎn)生抑郁、社交隔離等心理障礙。
如何判斷有無吞咽障礙？
出現(xiàn)吞咽障礙的上述癥狀（見如何識別卒中后吞咽障礙？），并通過專業(yè)人員的篩查及評估，可確定吞咽障礙的存在與否以及吞咽障礙的程度。
哪些腦卒中患者需要進(jìn)行吞咽障礙的篩查和評估？
原則上所有腦卒中患者都應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽障礙的篩查。早期吞咽障礙篩查可降低肺炎的發(fā)生。如果患者沒有通過篩查或存在吞咽障礙的跡象，如咳嗽、窒息、口腔中有食物殘留或篩查試驗外的肺炎，則應(yīng)盡早對患者的吞咽功能行進(jìn)一步的評估。
為什么要進(jìn)行吞咽障礙評估？
吞咽障礙的評估可以幫助我們①明確吞咽障礙是否存在；②評估吞咽障礙嚴(yán)重程度及病理生理改變，尤其是確定患者有無誤吸的危險；③是否需要進(jìn)一步儀器評估；④根據(jù)評估結(jié)果制訂治療策略和計劃。
吞咽障礙的篩查及評估有哪些方法？
吞咽障礙的篩查是通過辨認(rèn)口咽吞咽障礙的臨床體征，發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙風(fēng)險患者的簡單評價方法。通常，吞咽障礙的篩查可在床旁進(jìn)行，包括：①吞咽困難的相關(guān)主訴；②吞咽器官的感覺、運動、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查；③試驗性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這三種黏度的食物，觀察吞咽過程。目前，飲水試驗是最多應(yīng)用的較為有效的方法。洼田飲水實驗：讓患者一次性喝下30ml水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。具體分級如下表：
圖3
吞咽障礙的評估可利用相關(guān)的儀器進(jìn)一步展開，吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是最常用的方法，VFSS是在X線透視下，通過吞服鋇餐，針對口、咽、喉、食管的吞咽運動所進(jìn)行的特殊造影。VFSS可以動態(tài)、全面地評估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因，是吞咽障礙評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
吞咽障礙的患者如何進(jìn)行康復(fù)治療？
吞咽障礙的治療不僅能改善個體的進(jìn)食狀況，也能改善營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。吞咽障礙的治療包括飲食改進(jìn)、代償性方法、康復(fù)方法。其他還包括營養(yǎng)支持、進(jìn)食途徑、護(hù)理及藥物給予途徑等方面（圖5）。
圖5 
（1）食物改進(jìn)
對于卒中后吞咽障礙的大部分患者來講，稀液體及固體食物比布丁狀半固體食物吞咽難度要大。最容易誤吸的食物是稀液體狀的，例如白開水、清湯類等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有適當(dāng)黏性，不易松散，通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留的食物，例如泥狀食物，像稠芝麻糊、爛米糊、面糊或者布丁等。最常見的食物改進(jìn)是將固體食物改成泥狀或布丁狀半固體，將稀液體內(nèi)加入增稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養(yǎng)攝入量。
（2）代償性方法
代償性方法是指頭或身體姿勢的調(diào)整（轉(zhuǎn)頭、低頭、交互吞咽等方法），雖然不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據(jù)評估結(jié)果確定最適合的姿勢和幫助進(jìn)食需要的特殊工具。
（3）康復(fù)性方法
吞咽障礙的康復(fù)治療是應(yīng)用康復(fù)治療技術(shù)以改善吞咽生理為目標(biāo)的鍛煉方法，每種方法都可針對某個吞咽器官功能異常而改善其功能，降低并發(fā)癥。主要包括以下方法：
①基于神經(jīng)可塑性原則的治療策略和方法均可嘗試于卒中吞咽障礙的康復(fù)，其中主要包括口腔感覺運動訓(xùn)練（圖5）、各組吞咽肌群力量訓(xùn)練方法（ 見往期2月24日程丹丹【居家康復(fù)】吞咽障礙居家如何康復(fù) ）等。
②神經(jīng)肌肉電刺激、咽喉部電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激也可應(yīng)用于常規(guī)臨床治療卒中后吞咽障礙。
③球囊擴(kuò)張及針灸也是吞咽障礙常用康復(fù)治療方法。
圖6：口腔感覺運動訓(xùn)練+咽部電刺激
圖7：球囊擴(kuò)張
患者家屬或護(hù)理人員如何對患者進(jìn)行護(hù)理？
患者家屬或護(hù)理人員應(yīng)接受關(guān)于吞咽和喂養(yǎng)建議的教育，包括進(jìn)食體位調(diào)整和飲食調(diào)整、食物的放置、行為因素和環(huán)境因素管理、口腔護(hù)理、窒息的處理等。
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