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　　異位骨化（heterotopic ossification，HO），即在關(guān)節(jié)或軟組織中出現(xiàn)病理性骨組織， 包括遺傳性HO和創(chuàng)傷性HO兩類，前者是一種進(jìn)行性骨化癥，后者常見(jiàn)于關(guān)節(jié)手術(shù)［全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆和肘關(guān)節(jié)手術(shù)等］術(shù)后、爆炸傷、神經(jīng)損傷和燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷 ^[1-3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純肘關(guān)節(jié)脫位后HO發(fā)生率為3%^[4]，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后HO發(fā)生率為7%^[5]。HO通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等^[6]，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，HO已經(jīng)成為肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后康復(fù)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

　　近期，我科就收治了一位肘部創(chuàng)傷術(shù)后HO伴關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者。患者戴某，男，43歲，因外傷致左橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折行左側(cè)橈骨小頭置換術(shù)后HO伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1月余門診收治入院，經(jīng)查體患者左肘屈曲、伸直、前臂旋轉(zhuǎn)均嚴(yán)重受限，伴有明顯疼痛及腫脹，日常生活及參與能力受限。

　　圖1：肘關(guān)節(jié)X光檢查結(jié)果

　　圖2：患者入院時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

　　入院后，針對(duì)其HO進(jìn)展情況結(jié)合康復(fù)專科評(píng)定結(jié)果，我科康復(fù)團(tuán)隊(duì)在常規(guī)骨科術(shù)后康復(fù)治療策略的基礎(chǔ)上做了個(gè)性化調(diào)整。所有手法康復(fù)治療及家庭治療性運(yùn)動(dòng)方案設(shè)計(jì)均以低強(qiáng)度、高頻率的訓(xùn)練原則，同時(shí)考慮到創(chuàng)傷術(shù)后2月余，異位骨化仍可能處于進(jìn)展階段，所以禁用了溫?zé)岑煼ā⒊暡ā㈦姱煹瘸Ｒ?guī)物理因子治療。具體的康復(fù)治療及家庭治療性運(yùn)動(dòng)方案包括：

　　① 肘關(guān)節(jié)主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度

　　② 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

　　③ 肌肉能量技術(shù)，改善軟組織黏連及關(guān)節(jié)僵硬

　　④ 漸進(jìn)式鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支具，改善軟組織黏連及關(guān)節(jié)活動(dòng)度

　　⑤ 抗阻力量訓(xùn)練，改善上肢、前臂力量及神經(jīng)肌肉控制能力

　　⑥ 冷敷治療，緩解關(guān)節(jié)腫脹及疼痛

　　⑦ 日常生活能力訓(xùn)練（喝水、梳頭、潔面、穿衣等）

　　經(jīng)4周治療隨訪2周，患者肘關(guān)節(jié)疼痛及腫脹明顯改善、肘關(guān)節(jié)及前臂主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善，日常生活及參與能力基本不受限。

　

　　圖3：患者治療4周隨訪2周后肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)

　　

　　總結(jié)：

　　HO的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，但與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素通常包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。肘部HO的發(fā)病通常發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷或神經(jīng)系統(tǒng)損傷后兩周^[7]。在HO早期階段，肘部可能表現(xiàn)為局部腫脹、紅斑、溫度升高和觸痛，很難將其與手術(shù)后的正常炎癥區(qū)別開(kāi)來(lái)^[7]。

　　1.什么情況下應(yīng)該考慮HO呢？

　　HO的特征性表現(xiàn)是逐漸喪失關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，或者在創(chuàng)傷后炎癥應(yīng)該消退的時(shí)候肘部運(yùn)動(dòng)仍然難以恢復(fù)^[8]。隨著異位骨化的進(jìn)展，疼痛、紅腫、熱可能逐漸消退，但肘部運(yùn)動(dòng)仍繼續(xù)減少。

　　2.哪些檢查可以幫助診斷HO？

　　HO的診斷主要以影像學(xué)方法（X光、CT、MRI）為主，同時(shí)需要識(shí)別先前所提到的HO高危因素，此外炎癥標(biāo)志物免疫學(xué)檢查（例如：血清堿性磷酸酶, ALP、基質(zhì)金屬蛋白酶-9，MMP-9等）對(duì)預(yù)測(cè)HO的發(fā)生也具有重要價(jià)值^[9-11]。

　　3.針對(duì)HO如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

　　對(duì)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后HO的康復(fù)治療，有許多治療師和外科醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)懷疑或存在HO時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍（PROM）是絕對(duì)禁忌癥，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致或加劇HO的形成^[12]。但是經(jīng)過(guò)廣泛的文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在相關(guān)研究中，會(huì)導(dǎo)致或加劇HO的運(yùn)動(dòng)被定于為“強(qiáng)制被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，F(xiàn)orcible passive movement”^[12]，而非專業(yè)康復(fù)治療師所實(shí)施的“被動(dòng)活動(dòng)，Passive movement”^[12，13]。這二者在臨床實(shí)踐中都常常被混為一談^[7]。相反，早期漸進(jìn)式、持續(xù)性、低強(qiáng)度關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練則可以有效地預(yù)防或緩解肘關(guān)節(jié)術(shù)后軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)并不會(huì)對(duì)HO的發(fā)展產(chǎn)生影響^[14-16]。

　　綜上，早期階段性、個(gè)性化的康復(fù)治療仍然是肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵，科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)治療是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后患者從容應(yīng)對(duì)HO及功能障礙的“法寶”！

　　

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