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病例分享

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秋雨連綿天氣潮，毛霉感染奪命刀，清華長(zhǎng)庚有妙招

發(fā)布日期：2023-09-14
郭文佳 趙景全 北京清華長(zhǎng)庚呼吸與危重癥 2021-09-16 11:09 
 
 
隨著雨季到來(lái)，空氣變得濕潤(rùn)，霉菌任意滋生，對(duì)于免疫抑制宿主，霉菌感染的情況時(shí)有發(fā)生。毛霉菌，又叫接合菌，普遍存在于自然界，可見(jiàn)于腐爛植被和土壤中，居家環(huán)境中的地下室、洗手間和廚房等陰暗潮濕處也經(jīng)常可見(jiàn)（圖1）。肺毛霉菌病一直是臨床上非常棘手的難題，常有進(jìn)展迅速、診斷困難、治療效差，預(yù)后不佳。對(duì)于白血病及器官移植患者，一旦播散和進(jìn)展，病死率可高達(dá)80-100%。對(duì)于許多臨床醫(yī)生，更有“談毛色變”的說(shuō)法。                                                                         
最近我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在牟向東主任的帶領(lǐng)下，采取全身+局部、介入+灌注的創(chuàng)新療法，治療肺毛霉菌病取得了非常好的療效，在國(guó)內(nèi)外處于領(lǐng)先水平。近期，我院呼吸科又成功治愈一例嚴(yán)重的肺毛霉菌病患者。
 
一位來(lái)自于山東的52歲男性患者，因發(fā)熱、肺部感染，病情持續(xù)進(jìn)展，外院無(wú)法確診，而來(lái)我院就診。患者入院前1個(gè)多月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8℃-38.2℃，伴有畏寒、乏力，納差。外院支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及二代測(cè)序等未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。外院考慮真菌感染可能，靜脈應(yīng)用兩性霉素B、卡泊芬凈及亞胺培南西司他汀等藥物效果不佳。為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院。既往診斷為急性髓系白血病6個(gè)月，曾行化療4次及臍帶血造血干細(xì)胞移植治療。吸煙史30年余，約20支/日，偶有飲酒，近期結(jié)核患者接觸史。入院后查外周血白細(xì)胞減少，CRP和血沉增高，痰涂片及痰培養(yǎng)陰性，呼吸道病原九項(xiàng)陰性，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均陰性。T-SPOT-TB陰性。入院胸部CT可見(jiàn)右肺中葉、下葉多發(fā)斑片和片狀滲出實(shí)變影（圖2）。
圖2入院胸部CT可見(jiàn)右肺中葉和右肺下葉內(nèi)基底段可見(jiàn)多發(fā)斑片和片狀肺內(nèi)滲出實(shí)變影（箭頭所示）。
 
入院后行氣管鏡檢查，并且應(yīng)用導(dǎo)航和超聲等精準(zhǔn)定位技術(shù)，于右上葉前段、右下葉內(nèi)基底段行病理活檢：病理可見(jiàn)壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見(jiàn)菌絲侵襲血管（圖3）。支氣管肺泡灌洗液及膿栓二代基因測(cè)序（mNGS）顯示為微小根毛霉。最終確定診斷為急性髓系白血病合并肺毛霉菌病。
圖3病理顯示壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見(jiàn)菌絲侵襲血管（GMS染色及彈力纖維染色）
 
根據(jù)病理診斷及NGS測(cè)序結(jié)果，我們給予注射用兩性霉素B靜脈滴注（50mg qd）+霧化吸入（10mg bid）+泊沙康唑（5ml qid）抗真菌治療，兩性霉素B氣管鏡下多部位精準(zhǔn)局部灌注治療（10+15mg qw）。同時(shí)應(yīng)用冷凍等介入方法多次清除支氣管內(nèi)膿栓（支氣管管型，圖4）。其后因?yàn)榛颊吣I功能不全，將注射用兩性霉素B 改為兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物100mg qd靜脈滴注，其后患者的腎功能恢復(fù)正常。治療期間，患者出現(xiàn)了頑固性低鉀血癥，應(yīng)用補(bǔ)鉀藥物及保鉀利尿劑后血鉀保持在正常水平。                                                     
圖4應(yīng)用冷凍等支氣管鏡介入技術(shù)取出膿栓，并應(yīng)用兩性霉素B進(jìn)行局部灌注治療。
 
1個(gè)月后，患者癥狀基本消失，復(fù)查胸片顯示肺部病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)（圖5）。出院后繼續(xù)口服泊沙康唑5ml（200mg），每日四次，定期門診隨診。

圖5入院時(shí)胸片顯示右肺病變；治療1個(gè)月后復(fù)查胸片顯示右肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。
 
遇到肺毛霉菌感染，對(duì)于醫(yī)生而言，往往是“談毛色變”，對(duì)于患者而言，往往是“九死一生”，可見(jiàn)這種疾病的嚴(yán)重性和難治性。肺毛霉菌感染病情兇險(xiǎn)常可危及生命，對(duì)于惡性血液病、器官移植患者，病情進(jìn)展快，臨床預(yù)后更差，積極治療下其病死率仍高達(dá)75%以上。毛霉菌容易侵襲肺組織，導(dǎo)致肺組織大量壞死，侵襲支氣管，導(dǎo)致氣道阻塞，侵襲血管，可導(dǎo)致大咯血，上述病理改變往往使抗真菌藥物無(wú)法到達(dá)病變的肺組織而發(fā)揮抗真菌作用。同時(shí)抗真菌藥物全身副作用較大，患者往往難以耐受。對(duì)于本例患者，在全身+局部治療的同時(shí)，應(yīng)用介入技術(shù)清除阻塞氣道和血管的膿栓，并且在導(dǎo)航和超聲定位下局部精準(zhǔn)灌注兩性霉素B，提高肺組織內(nèi)的藥物濃度，并減少全身用藥帶來(lái)不良反應(yīng)的概率，臨床療效顯著。我院呼吸科各種技術(shù)的綜合創(chuàng)新應(yīng)用，為肺真菌病患者帶來(lái)了福音。該患者在出院后，贈(zèng)送錦旗以示感謝。                                                                                                                     

參考文獻(xiàn)

 

1.       牟向東, 蔡存良, 趙景全,等. 虛擬支氣管鏡導(dǎo)航下經(jīng)支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治療肺曲霉病一例[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 100(30):2391-2392.

2.       張會(huì)娟, 牟向東, 尹洪芳,等. 經(jīng)導(dǎo)航支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治愈肺毛霉病一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(08):733-735.

3.       Walsh T J, Mccarthy M,  Rosengart A, et al. Mold infections of the central nervous system.[J]. New England Journal of Medicine, 2014, 371(2):150-60. 

4.       Lin E , Moua T, Limper A H. Pulmonary mucormycosis: clinical features and outcomes[J]. Infection, 2017.

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6.       牟向東, 王廣發(fā), 刁小莉, 等. 肺毛霉菌病三例臨床分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志[J]，2007, 30(11): 835-838.

7.       Mu XD, Wang GF. Bronchopulmonary zygomycosis. Respiration[J]. 2011; 82(4):386-7. PMID: 21734349

8.       牟向東. 接合菌病的診斷和治療現(xiàn)狀. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志[J], 2011,4(4): 193-197.