近年來，隨著放射治療技術(shù)的日新月異，釔90微球選擇性內(nèi)放射療法（SelectiveInternalRadiationTherapy，SIRT，簡稱釔90治療）成為主要局部微創(chuàng)治療手段。研究顯示，釔90治療可改善中晚期肝癌患者的生存質(zhì)量，并且在肝癌的降期轉(zhuǎn)化治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用，為不可切除肝癌患者帶來了希望。為此，《國際肝病》與北京清華長庚醫(yī)院董家鴻院士肝膽胰MDT團(tuán)隊(duì)合作，共同打造《肝癌釔90治療專欄》，為廣大肝癌患友及醫(yī)學(xué)同道全方位介紹釔90治療的最新進(jìn)展、臨床經(jīng)驗(yàn)、適用人群、臨床療效及其評估、病例分享等內(nèi)容，進(jìn)一步推動(dòng)釔90治療手段在我國肝癌患者中的臨床應(yīng)用，以期為進(jìn)一步改善我國肝癌患者的生存貢獻(xiàn)綿薄之力。
我國肝癌診療現(xiàn)狀
原發(fā)性肝癌目前是我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，其中肝細(xì)胞肝癌（HCC）占據(jù)肝癌患者總數(shù)的75%～85%。乙肝肝硬化仍是我國肝癌的主要原因，隨著我國乙肝疫苗的普及接種以及人們生活方式的改變，酒精肝和脂肪肝對肝癌的發(fā)病影響力也在逐漸增強(qiáng)。
肝癌早期診斷、早期治療非常重要。早期肝癌患者五年生存率在50%以上，治療費(fèi)用較低；而晚期肝癌患者五年生存率僅為0-20%，且治療費(fèi)用昂貴。然而我國大部分肝癌患者確診即為中晚期，根據(jù)我國肝癌臨床分期（CNLC）與治療路線圖，對于可切除腫瘤的患者仍以手術(shù)為主，外科治療仍然是患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。此外，還有介入、放療、靶向藥物、免疫藥物治療等綜合治療。
隨著多學(xué)科綜合性治療的發(fā)展，降期轉(zhuǎn)化治療也為中晚期患者創(chuàng)造了更多的生存機(jī)會(huì)。將不可切除肝癌轉(zhuǎn)為可切除肝癌，使患者獲得更好的生存獲益；對于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化，同時(shí)必須兼顧治療的生活質(zhì)量。
什么是“釔90治療？”
釔90治療作為介入和內(nèi)照射治療的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的“精準(zhǔn)核彈”技術(shù)，近年來引起廣大關(guān)注。釔90為一種人工合成的放射性核素，其衰變可發(fā)射帶有高能量的β射線，作用于人體腫瘤組織后可通過破壞腫瘤細(xì)胞DNA、產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性作用的活性氧（ROS）等活性物質(zhì)殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到腫瘤治療效果。釔90的物理半衰期為64.2h，在人體組織內(nèi)平均射程僅為2.5mm，通過介入手術(shù)輸送至腫瘤灶后可集中高能量近距離輻射持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，而對周圍正常組織細(xì)胞無明顯輻射損傷，實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)打擊。
釔90治療在歐美發(fā)達(dá)國家應(yīng)用已經(jīng)有多年的歷史了，已在全球超過50個(gè)國家和地區(qū)應(yīng)用，累積治療人數(shù)超過12萬，積累了充分的有效性和安全性數(shù)據(jù)，在相關(guān)的診療指南中也已經(jīng)成為了臨床推薦的治療方式。相關(guān)研究顯示，釔90治療對原發(fā)性以及轉(zhuǎn)移肝癌治療獲益明顯，對比其他常規(guī)治療方式，對部分中晚期肝癌患者，接受釔-90微球SIRT的患者，5年生存率提高到了60%~70%。
釔90治療適用人群
目前，釔90治療主要適用于不可切除或不愿接受手術(shù)切除、消融治療的肝臟惡性腫瘤患者。
不可手術(shù)切除HCC患者，尤其伴有門靜脈癌栓；
無法手術(shù)及射頻消融（RFA）的BCLCA期肝癌（腫瘤直徑≤5cm）患者；
肝癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療失敗或藥物治療無效者；
肝癌手術(shù)前的降期轉(zhuǎn)化治療患者，可通過釔90治療降期轉(zhuǎn)化后再行手術(shù)切除；
肝癌肝移植前的橋接治療者，為防止腫瘤進(jìn)展可以使用釔90治療。
為保證治療效果，釔90微球治療的“理想患者”還應(yīng)具備以下條件：充足的肝功能合成代謝能力且變化趨勢穩(wěn)定；總膽紅素<2.0mg>>3.0g/dL；ECOG體能狀態(tài)0-1。
總之，使用釔90治療要求是肝功能好，且腫瘤沒有明顯擴(kuò)散到肝外其它器官。對于腫瘤大小和數(shù)目沒有嚴(yán)格的要求，但所有腫瘤的體積加起來不能超過整個(gè)肝臟的50%，一般單個(gè)腫瘤不超過12cm是基本符合的。腫瘤大小和數(shù)目、位置會(huì)決定釔90治療的目的和策略。
釔90治療全流程概覽
釔90治療雖然剛進(jìn)入國內(nèi)，但在國外的應(yīng)用跨度已接近20年，治療有效性和安全性均已得到廣泛認(rèn)可。那么，釔90治療的主要流程有哪些？
釔90治療流程大致分為術(shù)前評估和介入治療兩個(gè)主要步驟（圖1）。術(shù)前需要由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)評估患者是否適合接受釔90治療，通過術(shù)前篩選排除患者是否伴有禁忌證。術(shù)前檢查需要進(jìn)行一次診斷性質(zhì)的介入手術(shù)以評估是否可行治療手術(shù)：DSA引導(dǎo)下超選擇插管，將一定劑量的99mTc-MAA通過肝動(dòng)脈注入肝腫瘤；插管部位與后續(xù)釔90樹脂微球注射部位相同；術(shù)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行SPECT/CT成像。
圖1.釔90治療手術(shù)全流程
在正式手術(shù)之前，還需要進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、釔90劑量計(jì)算等以保證手術(shù)。實(shí)施手術(shù)過程：DSA引導(dǎo)下將微導(dǎo)管超選至預(yù)定注射位置；防護(hù)物品及藥物準(zhǔn)備；將釔90樹脂微球緩慢注入腫瘤內(nèi)；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行SPECT/CT或PET/CT成像。
釔90治療注意事項(xiàng)
對于患者及家屬來說，接受釔90治療期間有一些輻射安全與防護(hù)的注意事項(xiàng)應(yīng)注意。
患者應(yīng)當(dāng)在4-6小時(shí)內(nèi)保持仰臥姿勢，而24小時(shí)后可完全活動(dòng)；
病床須有電離輻射標(biāo)識警示，患者應(yīng)佩戴電離輻射標(biāo)識腕帶類予以區(qū)分；
患者術(shù)后可接受常規(guī)的營養(yǎng)和液體補(bǔ)給；
患者無需穿鉛服，體液和分泌物無輻射危害（要求小便后沖洗馬桶2次）；
術(shù)后無不適可出院（出院參考劑量：距離1米≤25μSv/h）。
此外，患者出院后1周內(nèi)不要乘坐包括飛機(jī)在內(nèi)的公共交通工具超過2小時(shí)；1周內(nèi)避免出入擁擠的公共場所，1周內(nèi)不要與伴侶同床，1周內(nèi)不要接觸兒童或懷孕婦女，1周內(nèi)成年人每次可以接近患者數(shù)分鐘，若長時(shí)間接觸需保持2米外（圖2）。
圖2.患者接受釔90治療后對陪護(hù)人員影響小的距離
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