作者：劉涌 王世玲 發(fā)布時間：2014-12-05
最初來到北京清華長庚醫(yī)院（以下稱“清華長庚醫(yī)院”），董家鴻仍然只是想做一名外科醫(yī)師。那時，他已經(jīng)是國內(nèi)著名的肝膽外科專家。
“但在做到一定程度之后再想進一步發(fā)展就會感到瓶頸。我感覺最主要的是制度問題，很多更高層面跨學科的資源整合難以實現(xiàn)。”董家鴻說，“我想做一個國際一流水平的肝膽醫(yī)療中心。”
如果能夠?qū)崿F(xiàn)臺灣長庚的模式，那么董家鴻離他的醫(yī)療理想也許真的不那么遙遠。后來，清華大學方面提出希望董家鴻能夠領導這所新建醫(yī)院，由他自己來親手建造這個理想中的平臺。董家鴻略感意外，“我當時沒有想過要當院長。”
也許是外科醫(yī)師樂于挑戰(zhàn)的氣質(zhì)，也許是董家鴻對國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀的深刻體會，他接受了清華大學的提議。“我想，最起碼我可以為那些有追求的但又無處施展的醫(yī)師，創(chuàng)造一個可以受到尊重、專注事業(yè)發(fā)展的好平臺。”
但最開始的時候，董家鴻還是有些低估了“清華長庚”這四個字的威力。這所新建醫(yī)院飽含了清華大學彌補醫(yī)科短板、推動生命科學發(fā)展的愿望，同時，“長庚”背后所蘊含的醫(yī)院運營管理模式也將是在中國大陸地區(qū)的一次全新嘗試。
“清華長庚醫(yī)院已經(jīng)不僅僅是要做一家高品質(zhì)的醫(yī)院，還承擔著探索公立醫(yī)院改革的使命。”對于這個更高的挑戰(zhàn)，董家鴻說自己很興奮，也感到更有價值。
11月28日，在清華長庚醫(yī)院開業(yè)儀式上，董家鴻以學術委員會主席的身份亮相，介紹醫(yī)院的基本情況。不久之后，他將正式成為清華長庚醫(yī)院建院之后的首任醫(yī)療掌舵人。
對于這所由臺灣長庚紀念醫(yī)院創(chuàng)辦人王永慶先生無償捐建、現(xiàn)在已成為北京市屬公立醫(yī)院的清華大學附屬教學醫(yī)院，董家鴻究竟有怎樣的考慮？面對21世紀經(jīng)濟報道的深度專訪，董家鴻依次對各個問題做了系統(tǒng)的闡述。
1.“清華stlye”的一所醫(yī)院
董家鴻：籌建至今，這所醫(yī)院一直受到非常多的關注，包括國家、學校、公眾和醫(yī)療界。
國家層面，新醫(yī)改推進到現(xiàn)在，公立醫(yī)院改革面臨很大的瓶頸，政府希望公立醫(yī)院能夠回歸公益本位。學校層面，清華大學期望能夠建設一所國際一流的醫(yī)院，因為醫(yī)科一直是清華的短板，如果醫(yī)科能夠補上就會上一個臺階。
民眾則希望有一家高品質(zhì)高效益的醫(yī)院，能夠看得上病、看得起病、看得好病。國內(nèi)醫(yī)院的整體品質(zhì)上來看，與國際上的先進醫(yī)院總體上還有差距。技術上的差距并不是最重要的，更多是管理。另外，醫(yī)療界的同行們也希望能夠有家好的醫(yī)院，尤其是能夠體現(xiàn)醫(yī)師的價值，讓醫(yī)師受到更大尊重，重塑良好的形象。
這就決定了我們不能簡單復制一家現(xiàn)有的醫(yī)院，而是必須通過特色、品質(zhì)、創(chuàng)新這三個方面的努力，做一家與眾不同的醫(yī)院。說到與眾不同，主要是體現(xiàn)在6個方面的定位：人才、醫(yī)療，管理，教學，科研和國際化。這也是“清華style”的六個核心要素。
清華長庚醫(yī)院的目標是建設國際一流醫(yī)學中心、醫(yī)療行業(yè)引領者和公立醫(yī)院改革探路者。發(fā)展思路是以病人為中心，借鑒臺灣長庚的理念，對醫(yī)院的管理體制、運行機制、服務模式進行創(chuàng)新。同時整合多層面的資源，包括大學科技資源與臨床醫(yī)學整合，臨床不同專科的整合，醫(yī)療和行政整合等。通過多方面的資源整合，我希望能夠在醫(yī)療管理和服務上形成短期內(nèi)其他醫(yī)院不能復制的競爭力。
2.用什么吸引醫(yī)療人才？
人才總是任何一家新建醫(yī)院最受關注的問題，這是關系一家醫(yī)院品質(zhì)與競爭力的核心要素。而且，隨著對醫(yī)療行業(yè)更深入的認識和理解，越來越多的人已經(jīng)意識到，對一家醫(yī)院來說，醫(yī)療團隊和管理團隊其實同樣重要。盡管醫(yī)療團隊是核心，但需要專業(yè)管理團隊的輔助，才能發(fā)揮更大的作用。
董家鴻也同樣強調(diào)，醫(yī)療和管理兩個團隊是做好醫(yī)院的重要保障。
據(jù)董家鴻介紹，目前，清華長庚醫(yī)院已經(jīng)組建起了一批包括國內(nèi)外知名專家在內(nèi)的醫(yī)療團隊，有了20多位學科帶頭人，其中來自大陸以外國家和地區(qū)的醫(yī)師就有7名。醫(yī)師隊伍的主體都可以是事業(yè)編制，同時高水平專家和緊缺人才采用兼職。
職業(yè)化行政管理團隊，主要由兩方面人員組成。一方面是清華大學派了很多優(yōu)秀的管理人才，另一方面是醫(yī)院聘請的具有臺灣長庚醫(yī)院管理經(jīng)驗的專家。醫(yī)院的整個行政管理隊伍則是經(jīng)過嚴格選拔，且骨干人員全面接受了臺灣長庚系統(tǒng)的培訓。
但關鍵問題是，清華長庚醫(yī)院是怎么做到的？
董家鴻：我們是靠什么吸引人才？你們肯定了解，醫(yī)師現(xiàn)在承受著來自方方面面的壓力，來自醫(yī)患糾紛的壓力，來自行政化管理的壓力，再加上醫(yī)療本身的工作負荷巨大。三座大山壓在醫(yī)師身上，而陽光收入?yún)s很少，收入是靠灰色的來支撐。這種灰色收入很難公平，也不體面。所以，我們吸引人才就從這些方面著手，包括舒心的工作、體面合理的收入和優(yōu)越的事業(yè)平臺。
醫(yī)師在這里工作會很舒適，我們給科室主任都配備有經(jīng)營助理，協(xié)助科主任做科室的經(jīng)營管理，醫(yī)師Attending醫(yī)師也都會有行政助理幫忙處理行政事務。這樣醫(yī)師可以專注醫(yī)療，提高工作效率。看起來人力行政成本高，但它使醫(yī)師的工作效率更高了，這種時間的置換是值得的。
合理的薪酬，醫(yī)院全面運營后，將開始實施醫(yī)師費制度，把薪酬結(jié)構(gòu)化，即基本工資再加上績效工資，爭取實現(xiàn)“有勞有得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”。
績效工資既考慮服務的量和質(zhì)，還與服務的難度相對應，同時兼顧科研、教學，以及參與國家重點學術事務等要素，產(chǎn)生激勵機制。干多干少不一樣，讓醫(yī)師的價值能夠得到準確的評估，價值能夠得到客觀的體現(xiàn)。這個對醫(yī)師很重要。
優(yōu)越的事業(yè)發(fā)展平臺，讓每位醫(yī)師受到尊敬。醫(yī)院以醫(yī)師為核心而非以行政人員為核心。在長庚的理念中，醫(yī)師直接創(chuàng)造價值，其他的員工是通過為醫(yī)師服務間接創(chuàng)造價值。
以醫(yī)師為核心，我想主要是體現(xiàn)在兩個方面：一個是整個醫(yī)院的管理以醫(yī)師為主導，醫(yī)院重大的管理與決策由醫(yī)師組成的專家委員會來討論和民主決策。醫(yī)師直接為病人服務，了解真正的需求在哪里。而行政人員是輔助作用，提高醫(yī)療服務的效率。這就是去行政化。
另一方面，醫(yī)院的管理運營全部圍繞醫(yī)師進行，讓醫(yī)師把精力、時間集中在為病人創(chuàng)造核心服務上，把非醫(yī)療的事務由行政人員來承擔，實現(xiàn)專業(yè)化管理。
這其實就是我們所實行的分工合治管理模式，既科學劃分醫(yī)療事物和行政事務，同時二者之間又緊密合作。我們把它稱為“A”型管理結(jié)構(gòu)，醫(yī)師團隊和行政團隊是平行分開的，但又高度整合，所以“A”中間的那一橫是很重要的。
A型結(jié)構(gòu)的醫(yī)管分工合治是清華長庚的一大特色，即醫(yī)療專業(yè)人員與管理專業(yè)人員分工合治的雙輪驅(qū)動機制。以院長、科主任為代表的醫(yī)務專業(yè)人員，致力于提升醫(yī)療服務水平和醫(yī)學教育與研究；以執(zhí)行長、各行政部門主管為代表的專業(yè)化管理團隊，全力配合、服務醫(yī)療部門的經(jīng)營需求，實現(xiàn)醫(yī)療與行政服務的職業(yè)化、專業(yè)化、精細化。
清華長庚醫(yī)院實行的是理事會領導下的院長負責制。醫(yī)療事務由醫(yī)師組成的專家委員會來提供各項意見，對醫(yī)院發(fā)展、重大事務進行民主決策。委員會定期輪換，保證決策的民主化和集體化。而行政幕僚，就是職業(yè)化的行政團隊，承載著現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念，打造一個高效運行的醫(yī)療支持體系，保障醫(yī)療能夠高效率、低成本、高品質(zhì)的運行。
“這兩方面的東西很重要，否則像很多醫(yī)院，專家在醫(yī)院的發(fā)展中起不了什么作用，出現(xiàn)了外行領導內(nèi)行；而且缺乏現(xiàn)代的醫(yī)院管理體制，無法承載醫(yī)療這樣一個高度學術性、知識密集型同時又面向市場、服務于人的復雜行業(yè)。”董家鴻認為，“其實中國不缺好的醫(yī)師，但缺少現(xiàn)代醫(yī)院的創(chuàng)新管理體制和平臺。”
3.探索醫(yī)師差異化發(fā)展路徑
董家鴻在前面提到了一個Attending制度，即國際通行的Attending醫(yī)師負責制。Attendin醫(yī)師負責病人的全程診療和長期隨訪，確保每一位病患診療的連續(xù)性和完整性。Attending醫(yī)師承擔相應醫(yī)療風險和責任，同時也通過科主任查房、團隊診療、聯(lián)合病例討論等形式保證Attending醫(yī)師負責制的安全運行。
Attending制度與我們通常所熟悉的國內(nèi)職稱制度有所不同，它在臺灣長庚紀念醫(yī)院與醫(yī)師費制度搭配實施。但清華長庚醫(yī)院是公立醫(yī)院性質(zhì)，這就需要解決兩種制度之間的銜接問題。
董家鴻：現(xiàn)在公立醫(yī)院實行的是三級查房制度，包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副）醫(yī)師這三級。本來在長庚實行的Attending制度中，Attending醫(yī)師是不分級的，也沒有三級查房制度，但在我們這里還要區(qū)分為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師這幾個級別，以提高高階醫(yī)師的認同感。
實際上，Attending制度能夠更好的解決三級檢診制度中存在的權(quán)責不清晰、激勵機制不明確以及年輕醫(yī)師培養(yǎng)的問題。
我們與三級檢診制度對接的方法是，每個專科以Attending醫(yī)師帶著一個住院醫(yī)師組成一個醫(yī)療小組，這是一級和二級。三級我們則采用團隊的辦法，就是整個科室針對疑難復雜的病例給出建議。三級強調(diào)團隊醫(yī)療，特別是復雜疑難的病例。
當然在清華和長庚的傳統(tǒng)文化里面，年輕醫(yī)師要尊重資深醫(yī)師的意見，雖然不是必須采納，但要尊重資深醫(yī)師的意見。還有一個是，醫(yī)院會對Attending醫(yī)師職務行使權(quán)有所限制。特別是對剛剛完成培養(yǎng)的Attending醫(yī)師，對其能夠完全獨立執(zhí)掌的事務，給予獨立的行使權(quán)，不能獨立的則需要在資深醫(yī)師的指導下進行。
另外值得一提的是，我們對醫(yī)師職業(yè)晉升的路徑進行了改革。
現(xiàn)在大醫(yī)院醫(yī)師的晉升，都是要醫(yī)師全面的發(fā)展，看病好，科研好，教學好，這樣的人才能當教授。這個是很難的，一個人精力有限，兼顧三個方面的發(fā)展對很多人來說是不可能的。這就造成了一些造假行為的出現(xiàn)，還有跑關系、拉課題等學術江湖化的問題。
我們的改革當然首先還是以病人為中心，主要精力是把醫(yī)師引導到為病人看好病這個層面上。在此基礎上，醫(yī)師在管理，科研，教學任何一個方面做得好，就可以做教授。這方面，我們主要參考了美國梅奧診所的制度。
那么將來，清華長庚醫(yī)院的醫(yī)師職業(yè)成長發(fā)展會差異化：一類是科教研全才領袖，一類是臨床做得比較好后去做科研的，成為醫(yī)學科學家；還有把相當一部分精力用到醫(yī)師培養(yǎng)方面，成為醫(yī)師教育家；再有就是在醫(yī)院管理方面做得出色的，成為醫(yī)院管理專家。這對醫(yī)師個人來講是差異化發(fā)展，但對醫(yī)院來說，整合起來就是全面的高水準的團隊。
4.踐行“精益醫(yī)療”
Attending制度之所以重要，并不僅僅局限于醫(yī)師的激勵和培養(yǎng)領域。事實上，醫(yī)院可以以這種全新的醫(yī)師制度為基礎構(gòu)建醫(yī)療服務模式。而這種服務模式將是根本性的變革，或者說真正做到以病人為中心。
實際上，任何一位稱職的醫(yī)師在單獨面對病人的時候，都是以病人為中心進行服務的。但問題是，病人在醫(yī)院的整個就診流程，包括入院前、出院后，并不是單獨一位醫(yī)師或一次就診就完成的，而是一個非常復雜的過程。而這整個過程能否實現(xiàn)以病人為中心，則并不是靠單個人的意愿就能實現(xiàn)的，而是整個服務模式以及背后支持制度所決定的。
董家鴻介紹說，臺灣長庚紀念醫(yī)院集團所建立起來的精益醫(yī)療服務模式取得了非常明顯的效果。他們以10%的醫(yī)師醫(yī)師資源提供了12%的醫(yī)療服務，診治的腫瘤病人占全臺的25%；長庚主治醫(yī)師醫(yī)師人均年門診人數(shù)是大陸同級別醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)師的2-3倍，而出院人數(shù)是1.5-2倍。
大陸醫(yī)師的辛苦程度和工作負荷，絕不亞于全世界任何一個國家和地區(qū)。但同臺灣地區(qū)相比，服務效率上卻仍有提升的空間。顯然這無法再靠加大醫(yī)師的工作量來實現(xiàn)，需要變革的是管理模式。
長庚已經(jīng)區(qū)分了醫(yī)療和行政管理的業(yè)務，而在服務質(zhì)量和效率上的進一步提升則是來自精益醫(yī)療服務模式。
“精益醫(yī)療的服務模式是以病人利益最大化為核心，需要三個層面上的協(xié)調(diào)：病人角度，改善預后，增加滿意度；員工角度，提升服務價值，增強幸福感；醫(yī)院角度，優(yōu)化社會經(jīng)濟效益，建立持續(xù)改進的文化。”董家鴻說，“精益醫(yī)療首先是精準醫(yī)療，就是把適宜診療方法精確應用到每一個病人，醫(yī)源損害最小化，醫(yī)患康復最大化。”
那么如何把這些精益醫(yī)療的服務模式，真正提供給患者，清華長庚醫(yī)院從兩個層面做了整合。
董家鴻：一種整合形式是以病人為中心整合醫(yī)療，建立全人照護團隊以及與之相配合的全責化護理照顧。全責照護團隊以Attending醫(yī)師為核心。病人從門診、到住院、手術再到出院以后的隨診，都由這個醫(yī)師為他服務，保證治療的連續(xù)性、完整性和個體化。當然Attending醫(yī)師知識能力不足的時候，還可以向資深醫(yī)師尋求幫助。
同時，這個團隊還包括藥師，放射師，護理師，呼吸治療師，檢驗師，社工、個案管理師、行政人員等等。因為一個病人的需求是多元化的，靠單個醫(yī)師是不可能完成的。我們通過整個團隊為病人提供生理、心理、社會各方面的支持，把治病過程變成改善他整體健康狀況的模式。
全責化護理照顧則是指病人在整個住院期間，都由同一組護士為他提供護理的服務、用藥指導、治療、健康教育等等。我們的理念是整體性，連續(xù)性，協(xié)調(diào)性，個性化護理。比如Attending醫(yī)師及主責護士共同查房，讓護士能夠?qū)︶t(yī)師的醫(yī)囑全面了解，以更好地與病人解釋溝通，在醫(yī)護患之間無障礙對接。而且我們病房的護士站也特別設計，讓醫(yī)師和護士在一起工作。
再有一種整合是學科整合。
一個病人到醫(yī)院里，常常是有多種治療手段可以選擇的。有時候是某個階段適合這一種，到另一個階段就要改用其他的方法。但到底哪一種方法對病人來說是最需要的，這就需要對病人有綜合、系統(tǒng)、全面的治療。可實際當中，病人到了醫(yī)院往往是撞上哪一科就是哪一科，很少有不同學科間的選擇。這有兩方面的原因，一個是醫(yī)師本身專業(yè)知識的局限性，很難完全避免專業(yè)所產(chǎn)生的偏見，再有一個就是利益驅(qū)動。
為了解決這個問題，我們采用多學科聯(lián)合診療模式（MDT）。這在西方已經(jīng)成一種很常規(guī)的運營模式了，就是把很多相關專業(yè)的醫(yī)師集中在一起共同來研討病人的病情，找到最適合病人的治療方案。但在國內(nèi)很難實施，原因很多，比如沒有體制支持、組織協(xié)調(diào)和相應的激勵機制。現(xiàn)在很多國內(nèi)的嘗試都是靠個人興趣、熱情，沒有機制保障，長期下來很難堅持。
現(xiàn)在，清華長庚醫(yī)院則有這方面的組織機制。具體的說，首先我們是對一個重要疾病建立共識指南，先定規(guī)矩。一旦一個病人到我們醫(yī)院來就診，一旦確診就要按照這個指南來進行，而不是按照醫(yī)師個人的喜好、個人的利益來選擇。第二，我們規(guī)定了一個組織形式，有些疾病的病人到我們醫(yī)院來必須要經(jīng)過團隊的診療。第三，參加聯(lián)合診療的醫(yī)師會有績效的記錄，參加會有相應的積分。另外我們還成立了腫瘤委員會，專門來負責督導整個癌癥治療。
整合式醫(yī)療的核心人物是個案管理師。比如病人一旦確診是肝癌了，由個案管理師輸入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)里面，并引導病人進行檢查。之后，個案管理師把相關的醫(yī)師結(jié)合到一起進行討論，制定出最適合病人的具體方案，再由個案管理師對后續(xù)的治療進行督導。如果有異常的話，他有責任向腫瘤委員會的主席報告，違規(guī)操作的醫(yī)師會受到質(zhì)問甚至處罰。病人出院了，個案管理師還要進行隨診。個案管理師一般由高年資的護士專職擔任。
還有一種整合是針對重點學科，形成一個實體化的醫(yī)療中心。我們計劃成立四個醫(yī)療中心，包括腫瘤中心、心血管中心、肝膽中心和神經(jīng)中心。這些相關的科室就在一個診療區(qū)域里面，醫(yī)師一起進行查房，一起做學術討論。比如肝膽中心，把肝病內(nèi)科、肝膽外科、肝移植、肝膽腫瘤等這些學科的專家整合在一起，形成一個實體化的中心。這樣一旦有病人到這個中心來，就有各方面的醫(yī)師為他服務。這樣既方便病人，又可以更好的提高整個醫(yī)療團隊的水平。
5.確定發(fā)展十大重點學科
董家鴻的領域是肝膽外科，他習慣性的用這個領域舉例子，“其實，我們計劃打造十個國內(nèi)領先水平的重點學科。”董家鴻說，除了肝膽、腫瘤、心血管、神經(jīng)這四個學科外，其它計劃發(fā)展的重點學科還包括重點發(fā)展急重癥、消化、婦產(chǎn)、整形、耳鼻喉、泌尿等。
不過，從國內(nèi)已有的醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗來看，大多數(shù)醫(yī)院都是突出一兩個優(yōu)勢學科，所謂大專科、小綜合模式，并且大都取得了不錯的效果。而清華長庚醫(yī)院計劃的十個重點專科能否并舉？他們是否會在一兩強大學科的陰影下無法成長？再有，醫(yī)院的資源如何能夠保證在各個科室間公平有效的分配？
董家鴻：清華長庚醫(yī)院將采取“大綜合、強專科”的發(fā)展路徑。不可能是所有科室都同樣強，但我們希望是“高原上的山峰”，就是所有主干學科都能達到相當高的水準，而在這基礎上再重點打造幾個第一流的學科。
學科之間互相是有關聯(lián)的，有聚集和協(xié)同效應。短期看專科強見效快，但發(fā)展到一定地步有瓶頸。我們是希望大的專科發(fā)展之后，要帶動其他學科發(fā)展的發(fā)展，形成協(xié)同發(fā)展。
其實有兩點重要因素，決定了清華長庚醫(yī)院在專科的發(fā)展上不能過于畸形，一個是醫(yī)療上面的需求，就是一個專科的運行發(fā)展，需要眾多其他學科支撐和配合；再一個是，我們是一家教學醫(yī)院，從人才培養(yǎng)的需求上，也要求我們的學科建設必要全、要強。
至于資源分配的問題。我認為，醫(yī)院的資源分配不是靠院長的權(quán)力來支配，更多是依據(jù)學科發(fā)展的需要。另外還要看病人需要。要避免行政化、官僚化，而應該通過機制來解決。
清華長庚醫(yī)院通過專家委員會民主決策，來決定醫(yī)院發(fā)展的事務，這其中當然也包括資源的分配。而這個專家委員會是包括了來自各個科室的專家。
目前，清華長庚醫(yī)院已經(jīng)正式開業(yè)。醫(yī)院占地面積94800平方米，總建筑面積22.5萬平方米。按照醫(yī)院規(guī)劃，一期開設1000張床位，已經(jīng)于11月28日投入運營。一期的重點是打造一個學科齊全、綜合全面的精品醫(yī)院。
醫(yī)院的二期計劃增加500-800張床位，由北京市投資建設，主要是發(fā)展幾個重點專科。而且醫(yī)院目前已經(jīng)開始考慮三期的建設，計劃引入社會資本，探索混合所有制。
“三期我們計劃建設一個國際醫(yī)療中心，定位高端醫(yī)療，滿足不同人群的需求。”董家鴻說，“我們希望高端醫(yī)療的收入能夠反哺基本醫(yī)療。”
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