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　　作者：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng) 董家鴻  發(fā)布時(shí)間：2015-07-04

　　在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)范式下，盡管我國(guó)醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)不斷改進(jìn)，但仍面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量與效益不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化等困局。尤其是傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)遭遇“不確定性”技術(shù)瓶頸，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療效果不盡如人意。進(jìn)入21世紀(jì)，時(shí)代的進(jìn)步和科技的發(fā)展將醫(yī)學(xué)帶入了一個(gè)嶄新的階段，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)療范式正在經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的變革。

　　A 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)范式下的醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象不容忽視

　　傳統(tǒng)醫(yī)療是以經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的臨床實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)的局限性和不確定性不僅難以確保安全和有效的醫(yī)療，而且容易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生成本顯著增加。

　　美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)每年浪費(fèi)在不合理甚至有害的診療過(guò)程中的費(fèi)用高達(dá)7500億美元，大體相當(dāng)于醫(yī)療總開支的30%。而我國(guó)在醫(yī)療行業(yè)規(guī)范不健全、醫(yī)療資源不能共享、以藥養(yǎng)醫(yī)的逐利機(jī)制盛行等情況下，醫(yī)療資源浪費(fèi)狀況十分嚴(yán)峻。2013年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用逾3萬(wàn)億元，預(yù)計(jì)超過(guò)1000億元的診療費(fèi)用以及1000億元的藥費(fèi)為無(wú)效支出。全面系統(tǒng)優(yōu)化臨床實(shí)踐，合理應(yīng)用診療技術(shù)以有限醫(yī)療資源投入獲得個(gè)體和社會(huì)最大化健康效益是當(dāng)前我國(guó)政府的責(zé)任和醫(yī)療衛(wèi)生界的使命。

　　B 現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)進(jìn)步開啟“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代

　　醫(yī)學(xué)是一門隨著人類社會(huì)進(jìn)步和科技發(fā)展而不斷進(jìn)化的科學(xué)。進(jìn)入21世紀(jì)，現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)、循證醫(yī)學(xué)的日漸興起、人文關(guān)懷的備受重視、健康需求的日益提高，均顯著改變了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀、思維模式、診療策略、技術(shù)特征乃至醫(yī)療服務(wù)的業(yè)態(tài)。在此情形下，一種體現(xiàn)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特征，適應(yīng)社會(huì)健康需求的全新醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)療范式應(yīng)運(yùn)而生，這就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，中國(guó)學(xué)者走在了世界同行的前列。21世紀(jì)初，在持續(xù)優(yōu)化肝膽胰病患外科治療的臨床實(shí)踐中，筆者意識(shí)到現(xiàn)代科技推動(dòng)下當(dāng)代醫(yī)學(xué)的理念正在悄然轉(zhuǎn)變，這種以準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)為特征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念與建立在相對(duì)不確定性基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有著質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)賦予其新的概念并闡明其科學(xué)內(nèi)涵。筆者于2006年在國(guó)際上提出“精準(zhǔn)外科”理念并應(yīng)用于肝膽外科臨床實(shí)踐。隨后，在國(guó)家科技支撐計(jì)劃、科技部傳染病重大專項(xiàng)等國(guó)家科技項(xiàng)目資助下，我們對(duì)精準(zhǔn)肝臟外科的理論和技術(shù)體系進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床研究和應(yīng)用實(shí)踐，凝煉出精準(zhǔn)外科的哲學(xué)基礎(chǔ)、核心內(nèi)涵和技術(shù)特征，構(gòu)建了契合現(xiàn)代科技特征和社會(huì)健康需求的精準(zhǔn)外科范式。該范式以高度確定性的臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，通過(guò)準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)，使得病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制這三個(gè)外科要素在相互制衡中達(dá)到最優(yōu)化，從而實(shí)現(xiàn)外科處理安全、高效和微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化，使病患獲益最大化。近10年的臨床實(shí)踐證明，精準(zhǔn)外科理念和技術(shù)體系在有效提升肝膽外科治療效果的同時(shí)，顯著降低了醫(yī)療成本并提高了醫(yī)療效率。

　　目前，精準(zhǔn)外科的理念和范式受到國(guó)內(nèi)外同行的普遍推崇和響應(yīng)，并已滲透至諸多專科，顯示出精準(zhǔn)理念在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的普適性和廣泛應(yīng)用價(jià)值。2011年，美國(guó)學(xué)者提出了基于基因測(cè)序的“精準(zhǔn)藥物治療”，從分子醫(yī)學(xué)層面強(qiáng)化了精準(zhǔn)在現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中的價(jià)值。事實(shí)上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步及高新科技發(fā)展的時(shí)代背景下，組學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)、干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)、生物材料和組織工程技術(shù)等各種先進(jìn)科技與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新，都在顯著提高疾病預(yù)測(cè)、防控、診斷和治療等醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程的確定性和精準(zhǔn)性，推動(dòng)了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念革新和范式轉(zhuǎn)變。2014年10月，在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院這家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院開業(yè)前夕，筆者提出以“精準(zhǔn)醫(yī)療”為本的“三精醫(yī)療”（精準(zhǔn)醫(yī)療、精益醫(yī)療、精誠(chéng)醫(yī)療）理念構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，在臨床實(shí)踐中全面推行精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。與精準(zhǔn)外科的范式及理念相似，精準(zhǔn)醫(yī)療追求準(zhǔn)確選擇和精確應(yīng)用適宜診療方法，以最小醫(yī)源性損害、最低醫(yī)療耗費(fèi)，去獲得病患的最佳康復(fù)。

　　2015年1月，奧巴馬啟動(dòng)美國(guó)“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，掀起了全球精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的熱潮。2015年3月和4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和科技部先后召開精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略研討會(huì)，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)列為“十三五”健康保障發(fā)展問(wèn)題研究的重大專項(xiàng)進(jìn)行論證。這標(biāo)志著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

　　C 現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療有著本質(zhì)區(qū)別

　　精準(zhǔn)醫(yī)療依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)，是具有高度確定性、預(yù)見(jiàn)性和可控性的臨床實(shí)踐。精準(zhǔn)醫(yī)療的哲學(xué)基礎(chǔ)是科學(xué)決定論。任何事情的發(fā)生都可以追根溯源是決定論的體現(xiàn)。在醫(yī)療實(shí)踐中，確定的疾病診斷、病情評(píng)估與治療方法必然導(dǎo)致確定的預(yù)期結(jié)果。確定性是精準(zhǔn)醫(yī)療尋求最佳臨床實(shí)踐的基石，精準(zhǔn)醫(yī)療的確定性涵蓋健康評(píng)估、疾病診斷、臨床決策和干預(yù)處理等醫(yī)療實(shí)踐全過(guò)程。基于確定性原則，若能整體把握醫(yī)療實(shí)踐中的因果關(guān)系，精確控制臨床干預(yù)過(guò)程，就能夠獲得可預(yù)見(jiàn)的治療結(jié)果。精準(zhǔn)醫(yī)療可通過(guò)高度可控的干預(yù)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)定的診療計(jì)劃以獲得預(yù)期的結(jié)局。基于高度確定性的精準(zhǔn)醫(yī)療是在有效控制病變與減免醫(yī)源損害的相互制衡中，對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行全要素、全流程、全局性的系統(tǒng)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)以病患最佳康復(fù)為終極目標(biāo)的最佳臨床實(shí)踐。

　　與精準(zhǔn)醫(yī)療不同，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，在臨床實(shí)踐中充斥著不確定性，這正是診療過(guò)程難以控制和干預(yù)結(jié)果難以預(yù)見(jiàn)的原因。傳統(tǒng)醫(yī)療存在片面強(qiáng)調(diào)單要素優(yōu)化和碎片化技術(shù)改良的傾向，難以顧全以病患最佳康復(fù)為目標(biāo)的診療過(guò)程的系統(tǒng)優(yōu)化。

　　D 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展助力健康中國(guó)

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出正在給人類健康醫(yī)療帶來(lái)革命性的變化。

　　全面實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療有賴于通過(guò)系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床轉(zhuǎn)化科學(xué)研究，構(gòu)建一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)體系，這是破解人類面臨的復(fù)雜醫(yī)學(xué)問(wèn)題的一項(xiàng)浩大工程。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐體系，通過(guò)集成應(yīng)用現(xiàn)代科技手段和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，科學(xué)地認(rèn)識(shí)人體的機(jī)能和疾病的本質(zhì)，系統(tǒng)優(yōu)化人類疾病防治和健康促進(jìn)的原理和實(shí)踐，以安全、有效、經(jīng)濟(jì)的健康醫(yī)療服務(wù)獲得最大化的個(gè)體和社會(huì)健康效益。對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念及其科學(xué)內(nèi)涵的正確認(rèn)識(shí)和解讀，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究和精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐都是非常重要的。需要指出，基因組學(xué)技術(shù)和個(gè)體化醫(yī)療是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的兩個(gè)重要元素，但不能將其等價(jià)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這一新醫(yī)學(xué)范式及其理論和技術(shù)體系。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是將生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果有效轉(zhuǎn)化為可在精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物的途徑，當(dāng)然也不是所謂“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的翻版”。

　　當(dāng)前，我國(guó)適逢醫(yī)療改革的攻堅(jiān)階段，新醫(yī)改的目標(biāo)是建立具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制，重塑公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系，為民眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的健康醫(yī)療服務(wù)。將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)設(shè)立為國(guó)家重大科技專項(xiàng)，以舉國(guó)之力發(fā)展和應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，有助于多快好省地重塑適合我國(guó)國(guó)情的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并由此帶動(dòng)整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，這對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療改革目標(biāo)、打造“健康中國(guó)”和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)都具有重要戰(zhàn)略意義。