作者：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)政組樊榮 發(fā)布時(shí)間：2016年6月27日第8版
手術(shù)安全核查表的啟示
醫(yī)療是一個(gè)關(guān)乎生命的行業(yè)，因此，保障患者安全、追求零差錯(cuò)是醫(yī)療行業(yè)永恒的目標(biāo)。
人終究會(huì)犯錯(cuò)，即使再簡(jiǎn)單不過(guò)的事情，有再嚴(yán)格的紀(jì)律和要求，人依然會(huì)犯錯(cuò)。比如，開(kāi)刀留下紗布、藥品配錯(cuò)濃度、輸血弄錯(cuò)血型。人的記憶或注意力會(huì)出錯(cuò)，尤其是對(duì)于一些單調(diào)的例行事項(xiàng)。所以，人們提出了用加強(qiáng)管理手段來(lái)防范錯(cuò)誤，如查對(duì)制度。但有一項(xiàng)研究表明，護(hù)理人員連續(xù)查對(duì)300次至少會(huì)有兩次錯(cuò)誤。即使雙人查對(duì)，也無(wú)法徹底避免錯(cuò)誤的發(fā)生。
其實(shí)出錯(cuò)的往往是人們的態(tài)度——明明有制度，就是不執(zhí)行，麻痹大意，缺乏慎獨(dú)精神。有監(jiān)管時(shí)，就認(rèn)真執(zhí)行；沒(méi)人監(jiān)管，就囫圇了事。讀了美國(guó)著名醫(yī)生阿圖·葛文德的《清單革命》一書(shū)，感懷于作者從一名醫(yī)生的職責(zé)出發(fā)，持續(xù)探究，通過(guò)有效的管理來(lái)避免診療差錯(cuò)，甚至親自深入航空、建筑等行業(yè)汲取精髓，驗(yàn)證自己的思考。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球2004年一年實(shí)施了2.3億臺(tái)大型手術(shù)，外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～17%。一年全球至少有700萬(wàn)人在術(shù)后殘疾，至少100萬(wàn)人在術(shù)中死亡。而作者執(zhí)著追求，一步步將《手術(shù)安全核查表》由個(gè)人的一個(gè)思考嘗試，最終發(fā)展到在全球推廣。最終的試點(diǎn)結(jié)果表明，8家試點(diǎn)醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降47%，感染率下降約50%，因大出血及技術(shù)問(wèn)題需要再次手術(shù)治療的患者減少25%。所有試點(diǎn)醫(yī)院，清單的使用顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥，有7家醫(yī)院的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降了10%以上。
清單，是將那些容易導(dǎo)致嚴(yán)重事故的隱患點(diǎn)設(shè)計(jì)成清單，在工作執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。因此，清單的本質(zhì)應(yīng)為環(huán)節(jié)質(zhì)控。
醫(yī)生的“無(wú)能之錯(cuò)”日益增加
時(shí)至今日，我們所做的事情完全超出了能力范圍。人類并非全知全能，即使得到先進(jìn)科技的支持，我們的能力也是有限的，所犯錯(cuò)誤可以分為兩大類。
第一類錯(cuò)誤是“無(wú)知之錯(cuò)”。我們犯錯(cuò)是因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，科學(xué)只讓我們部分理解了世界的運(yùn)行規(guī)律。
第二類錯(cuò)誤是“無(wú)能之錯(cuò)”。我們犯錯(cuò)并非因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，而是因?yàn)闆](méi)有正確使用這些知識(shí)。
無(wú)知可被原諒，無(wú)能不可原諒。而隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，科學(xué)為我們積累了大量知識(shí)，以至于我們現(xiàn)在不能只應(yīng)對(duì)“無(wú)知之錯(cuò)”的挑戰(zhàn)，還要投入大量精力應(yīng)對(duì)“無(wú)能之錯(cuò)”。知識(shí)的數(shù)量和復(fù)雜性與日俱增，人們掌握知識(shí)的難度也與日俱增。對(duì)于21世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，原來(lái)傾向于“無(wú)知之錯(cuò)”的天平現(xiàn)在越來(lái)越傾向于“無(wú)能之錯(cuò)”。
而清單可以避免“無(wú)能之錯(cuò)”。
診療問(wèn)題不同清單作用迥異
有兩位專門(mén)研究復(fù)雜性科學(xué)的教授將問(wèn)題分為三類：簡(jiǎn)單問(wèn)題、復(fù)雜問(wèn)題和極端復(fù)雜問(wèn)題。簡(jiǎn)單問(wèn)題是那些具有明確解決方法的問(wèn)題，只要掌握了基本技能，即可成功解決。復(fù)雜問(wèn)題無(wú)法找到直接的解決方法，但可分解為一系列簡(jiǎn)單問(wèn)題，需要掌握不同專業(yè)技能的人組成團(tuán)隊(duì)通力解決。極端復(fù)雜問(wèn)題會(huì)有不同的方法，同時(shí)結(jié)果的不確定性也非常大。
1.對(duì)于簡(jiǎn)單問(wèn)題持續(xù)確保正確
人皆會(huì)犯錯(cuò)，對(duì)于簡(jiǎn)單問(wèn)題，可以用直接的方法來(lái)迫使必要行為的發(fā)生，即使用清單，將必要的關(guān)鍵點(diǎn)行為列舉處理，以確保準(zhǔn)確執(zhí)行。
診療工作中的清單可分為兩種：一種是執(zhí)行、確認(rèn)清單。例如《手術(shù)安全核查表》、《醫(yī)囑單》、《體溫單》等，均是在執(zhí)行后登記確認(rèn)簽字。另一種是邊讀邊做清單。例如《除顫儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》、《臨床路徑》、《傳染病疫情上報(bào)流程》等，均是比照規(guī)范流程邊讀邊執(zhí)行。無(wú)論哪一種清單，都必須嚴(yán)格執(zhí)行。不要把清單當(dāng)作負(fù)擔(dān)，使用清單的習(xí)慣可幫我們避免由于遺忘或注意力不集中而出現(xiàn)的差錯(cuò)。
2.對(duì)復(fù)雜問(wèn)題充分溝通放權(quán)
復(fù)雜問(wèn)題由一系列簡(jiǎn)單問(wèn)題所構(gòu)成，需要不同專業(yè)的人合力解決。當(dāng)今醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，專科醫(yī)師在各個(gè)領(lǐng)域探索越來(lái)越深入，綜合性治療就相對(duì)顯得較為欠缺。患者尤其是老年患者，通常所患疾病并非一種，因而在治療上絕不是將不同疾病的治療手段進(jìn)行簡(jiǎn)單疊加，而需有機(jī)整合。因此，針對(duì)醫(yī)學(xué)分科過(guò)細(xì)帶來(lái)的弊端，整合醫(yī)學(xué)開(kāi)始在醫(yī)院受到重視。這就需要各個(gè)專科的醫(yī)師形成團(tuán)隊(duì)，使用聯(lián)合門(mén)診、多學(xué)科查房、科間會(huì)診、疑難病例討論等形式，通過(guò)有效的溝通、分工、協(xié)作來(lái)解決患者復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病。
清單，可以確定在合適的時(shí)間讓相應(yīng)的專科通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆绞絹?lái)進(jìn)行相互支持和協(xié)作。
3.意外事件靈活識(shí)別應(yīng)對(duì)
意外事件往往是不可預(yù)見(jiàn)、沒(méi)有準(zhǔn)備的，沒(méi)有相應(yīng)的清單或指南可供參考，卻必須要在短時(shí)間內(nèi)做出決策。這個(gè)時(shí)候，解決問(wèn)題的主角就不是清單了，而是人。需要人根據(jù)現(xiàn)狀，依據(jù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)對(duì)。
在診療活動(dòng)中，意外事件尤為常見(jiàn)。這時(shí)候考驗(yàn)的就是醫(yī)務(wù)人員的快速診斷和急診急救能力。盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于常見(jiàn)急性癥狀的處理應(yīng)對(duì)已經(jīng)有了相應(yīng)的流程圖，但仍舊有一些超出常見(jiàn)癥狀之外的情況出現(xiàn)，需要由醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。無(wú)論最終的結(jié)局如何，醫(yī)生都應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)。但是，醫(yī)生的每一次嘗試都是對(duì)疾病的探究，都是為了一項(xiàng)新的“非正常清單”的早日制定和有效實(shí)施，從而避免類似悲劇重演。
總之，醫(yī)學(xué)不斷在失敗中斬棘前行，如果我們使用清單并形成習(xí)慣，會(huì)減少無(wú)能之錯(cuò)給患者帶來(lái)的損失。
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