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　　作者：樊榮   發(fā)布時(shí)間：2016-07-28

       近日，一篇題為“明明術(shù)前簽了字，術(shù)后患者憑啥索賠500 萬？值得所有醫(yī)生思考的糾紛！”的文章在網(wǎng)上傳播，其內(nèi)容大致如下：

       一位55 歲的患者在山西省某醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患有胃癌，決定進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。但不幸的是，術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，腫瘤已向周圍侵犯腹腔大血管，無法切除,只好中止手術(shù)，重新縫合關(guān)閉腹腔。醫(yī)生向患方如實(shí)告知病情，可患者及家屬認(rèn)為醫(yī)院拿他們做實(shí)驗(yàn)，要求醫(yī)院必須賠償。據(jù)該院一名副院長(zhǎng)透露，患者要求賠償500 萬元。

       但是主治醫(yī)師拿出了一份手術(shù)知情同意書，第五條內(nèi)容為：腹腔粘連，無法分離或者分離困難有可能損傷腹腔臟器時(shí)，將放棄手術(shù)直接關(guān)腹。主治醫(yī)師認(rèn)為，手術(shù)中的實(shí)際問題也只有在開刀之后才能發(fā)現(xiàn)。但是患者不認(rèn)可這份知情同意書，表示無法接受，并且否認(rèn)手術(shù)知情同意書下方是自己的簽名和手印。

       患者提交的鑒定結(jié)果認(rèn)為，手術(shù)知情同意書上的紅色手指印不是患者本人的。醫(yī)院提交的鑒定結(jié)果認(rèn)為，手術(shù)知情同意書上的簽名與患者鑒定時(shí)的簽名是同一人書寫，但未對(duì)指紋進(jìn)行說明。據(jù)悉，目前此案還處在調(diào)解階段。

　　本案情節(jié)的確較為復(fù)雜，筆者認(rèn)為應(yīng)從術(shù)前準(zhǔn)備、診療規(guī)范、知情同意、手術(shù)分級(jí)四個(gè)方面進(jìn)行分析。

       因術(shù)前準(zhǔn)備工作不足造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

       規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備工作應(yīng)包括具備完善的術(shù)前檢查、符合手術(shù)指征的術(shù)前診斷、合理的手術(shù)方案、齊備的手術(shù)物品、充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)措施、完整的術(shù)前討論總結(jié)。本案患者是在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)胃癌，對(duì)于術(shù)前是否完善其他相關(guān)檢查，文中未予說明。如果由于未完善相關(guān)檢查而導(dǎo)致診斷評(píng)估不足、盲目開展手術(shù)，造成手術(shù)失敗，醫(yī)院則存在過失。

       本案中，醫(yī)生根據(jù)患者胃癌病情，做出了手術(shù)決定，但對(duì)于胃癌的分類分期未作說明，需要在術(shù)中進(jìn)行明確。對(duì)于術(shù)前診斷尚未對(duì)胃癌進(jìn)行分類分期的手術(shù)而言，其手術(shù)方案通常為“剖腹探查：胃癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”等，不可能診斷尚未明確就直接確定要進(jìn)行根治術(shù)。那么既然是探查，就存在過程中的不確定性。要根據(jù)探查發(fā)現(xiàn)的情況來確定最終的手術(shù)方案，其中就包括中止手術(shù)。

       充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)措施是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員合理注意義務(wù)的核心內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決定是否手術(shù)以及制定適宜的手術(shù)方案，并采取相應(yīng)的措施避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這是注意義務(wù)中的結(jié)果避免義務(wù)。

       在術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照診療規(guī)范開展手術(shù)等診療活動(dòng)。

       《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定， “醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳頒布的《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》對(duì)無法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確說明，包括影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑或活檢證實(shí)N3 以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯或包繞大血管，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性。

       本案中，主治醫(yī)師術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腫瘤已經(jīng)侵犯了血管，把血管包住了，符合無法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)，因此放棄手術(shù)，這符合診療規(guī)范。

       簽署知情同意書的意義在于兩方面：阻卻違法和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

       知情同意的形式，分為公示、口頭、書面三種。一般而言，書面同意指的是患者簽字或蓋章。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)合同法〉若干問題的解釋(二)》相關(guān)規(guī)定，就書面同意而言，摁手印與簽字或蓋章應(yīng)具有同等法律效力。

       雖然雙方簽署了手術(shù)知情同意書，但那僅代表患方同意主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，并不代表患方有權(quán)要求醫(yī)師必須完成某項(xiàng)手術(shù)，醫(yī)師有權(quán)根據(jù)情況選擇是否手術(shù)。根據(jù)本案鑒定情況，知情同意書中的簽字為患者本人所簽，指紋卻不是患者的。但無論簽字或指紋，均表達(dá)了同意的意見。此種情況下至少簽字能代表患方的最終意見，因此仍然應(yīng)認(rèn)可患方的同意意見。盡管最終的指紋未能認(rèn)定為患者本人，但患方不可以不真實(shí)的指紋為由，來否認(rèn)真實(shí)簽字的意思表示。手術(shù)分級(jí)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)的基本組成部分。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》，主要從手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師授權(quán)兩方面進(jìn)行分析。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以越級(jí)開展手術(shù)。胃癌并非急診手術(shù)，而是擇期手術(shù)，應(yīng)按照手術(shù)分級(jí)嚴(yán)格管理。2011 年原衛(wèi)生部發(fā)布的《手術(shù)分級(jí)目錄（征求意見稿）》中規(guī)定，剖腹探查術(shù)為二級(jí)手術(shù)，胃癌根治術(shù)為三級(jí)手術(shù)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》第十六條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機(jī)構(gòu)專家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。對(duì)于授權(quán)的具體標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家并無明確規(guī)定。在多數(shù)醫(yī)院，低年資主治醫(yī)師可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師可主持三級(jí)手術(shù)。本案中，主刀醫(yī)師為主治醫(yī)師，從手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師授權(quán)方面，均不存在明顯違規(guī)之處。