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新聞鏈接：健康報(bào)，第6版，健康與法

發(fā)布時(shí)間：2017-06-22

　　【案例情況】 李女士懷孕期間在北京某醫(yī)院建立產(chǎn)前門診檔案，先后進(jìn)行了5次產(chǎn)前超聲檢查。后來(lái)，李女士產(chǎn)下一男嬰，出生時(shí)右手手指闕如，手掌發(fā)育不全。患方認(rèn)為，他們?cè)谠撫t(yī)院歷次產(chǎn)檢均顯示正常，醫(yī)生始終沒(méi)有告知其胎兒右手畸形的狀況，沒(méi)有盡到法定告知義務(wù)，導(dǎo)致殘疾胎兒生產(chǎn)，給其造成了嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給嬰兒的生活造成了極大的不便和痛苦。患方將該醫(yī)院起訴至北京某法院，要求賠償撫養(yǎng)費(fèi)19萬(wàn)余元， 精神撫慰金4萬(wàn)元。法庭上，被告方醫(yī)院辯稱，新生兒右手手指闕如畸形是先天造成的，并非醫(yī)院診療行為造成。在產(chǎn)檢過(guò)程中，由于儀器的限制，醫(yī)院無(wú)法檢查出新生兒右手畸形，并非診療過(guò)錯(cuò)。審理中，法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等進(jìn)行鑒定。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，本案未見(jiàn)醫(yī)方明顯違反相關(guān)要求的醫(yī)療技術(shù)性不當(dāng)；產(chǎn)前未能查出胎兒右手缺指畸形，主要是B超檢查的局限性所致。但醫(yī)院在產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確告知孕婦及家屬檢查中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和局限性，并簽署“知情同意書”。經(jīng)審查病歷資料，醫(yī)方出具的“產(chǎn)前 超聲檢查說(shuō)明”不是規(guī)范意義上的“知情同意書”，且未取得患者簽字確認(rèn)，故此認(rèn)為醫(yī)方在產(chǎn)前檢查中未盡到必要的告知義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。此過(guò)錯(cuò)對(duì)被鑒定人的優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)帶來(lái)不利的影響，但與新生兒先天性發(fā)育畸形之間無(wú)明確的因果關(guān)系；鑒于本案例不存在明顯醫(yī)療技術(shù)性損害，此種情況不宜進(jìn)行責(zé)任程度劃分。法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)院未盡風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)與新生兒的畸形出生之間存在一定因果關(guān)系，一定程度上影響了李女士夫婦喪失了妊娠期間是否終止妊娠的選擇權(quán)，進(jìn)而造成了孩子的畸形出生。但是否進(jìn)行進(jìn)一步后續(xù)檢查，除醫(yī)方應(yīng)告知B超檢查的局限性及醫(yī)學(xué)建議外，患方的自主思維起著更重要的作用，故醫(yī)院在孩子畸形出生的后果中過(guò)錯(cuò)程度輕微。綜上，北京某法院一審判決北京某醫(yī)院支付原告李女士夫婦特殊撫養(yǎng)費(fèi)3萬(wàn)元，精神損害撫慰金1萬(wàn)元；駁回其他訴訟請(qǐng)求。

　　『點(diǎn)評(píng)一』

　　為什么不是診療過(guò)錯(cuò)

　　根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》，“由于超聲技術(shù)的局限性，產(chǎn)前超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的畸形，也不能對(duì)胎兒以后的發(fā)育做出預(yù)測(cè)，所以超聲診斷不能等同于臨床診斷”。根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》相關(guān)配套文件中的《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》，以及目前超聲技術(shù)水平，妊娠16周～24周超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的致命畸形包括無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等六大類畸形，其中并不包括胎兒的手、足畸形情況。B超未檢出胎兒手部畸形，并未違反任何法律法規(guī)、診療常規(guī)，且現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)尚未解決其局限性，并不屬于應(yīng)該被診斷而未被診斷的疾病，屬《侵權(quán)責(zé)任法》第60條“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”的范疇之中，故本案不構(gòu)成診療過(guò)錯(cuò)。

　　『點(diǎn)評(píng)二』

　　知情同意要規(guī)范

　　我國(guó)的知情同意主要分為公示知情同意（一般性知情同意）、口頭知情同意、書面知情同意等三種。僅書面知情同意需要患方簽署知情同意書。雖然根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中的有關(guān)規(guī)定，實(shí)施超聲檢查技術(shù)并不屬于必須應(yīng)進(jìn)行書面同意的特殊檢查、特殊治療，不需要進(jìn)行書面知情同意。但根據(jù)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的規(guī)定，在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可 能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。同時(shí)，《北京市產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實(shí)施細(xì)則》第20條規(guī)定，“實(shí)施產(chǎn)前診斷技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇的原則，并簽署知情同意書”。本案中，醫(yī)院給患方出具的“產(chǎn)前超聲檢查說(shuō)明”確實(shí)不是規(guī)范意義上的“知情同意書”，且未取得患者簽字確認(rèn)，存在不足。

　　『點(diǎn)評(píng)三』

　　因果關(guān)系如何認(rèn)定

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情告知過(guò)失，會(huì)導(dǎo)致胎兒父母對(duì)產(chǎn)前診斷的局限性、風(fēng)險(xiǎn)性理解不充分，侵害了其對(duì)診療行為的知情權(quán)。但對(duì)產(chǎn)前診斷的知情理解不足，并不會(huì)導(dǎo)致其缺陷出生，也不會(huì)導(dǎo)致應(yīng)該被診斷的缺陷未被診斷。因此，不能將此對(duì)診療措施的知情權(quán)損害等同于缺陷出生的知情權(quán)損害。診療行為的知情告知不足與缺陷出生之間并無(wú)因果關(guān)系。

　　『點(diǎn)評(píng)四』

　　賠償特殊撫養(yǎng)費(fèi)判得對(duì)嗎

　　在本案判決中，法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)告知不足，損害了缺陷兒父母的知情權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償精神損害賠償和特殊撫養(yǎng)費(fèi)用。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅應(yīng)為診療行為的風(fēng)險(xiǎn)告知不足承擔(dān)一定程度的精神損害賠償，但不應(yīng)包括特殊撫養(yǎng)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胎兒的缺陷同樣不知情，且診療技術(shù)的局限性決定了其不知情，并非其診療過(guò)失。對(duì)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)告知不足僅應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是沒(méi)有告知，僅是告知的形式不足，因此其精神損害賠償?shù)呢?zé)任比例也應(yīng)嚴(yán)格限制，不應(yīng)過(guò)分苛責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與之類似，當(dāng)一名患者出現(xiàn)手術(shù)意外而醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療無(wú)過(guò)錯(cuò)、僅知情同意書中存有不足時(shí)，不能將手術(shù)同意書中的風(fēng)險(xiǎn)告知不足認(rèn)為直接導(dǎo)致了手術(shù)意外的發(fā)生，而判決承擔(dān)醫(yī)療損害賠償。