天氣開始變暖了，很多人都競相曬出美腿，但有些人則因為腿上的“小蚯蚓”只得一直堅持穿長褲、長裙。事實上，靜脈曲張的危害遠(yuǎn)不局限于影響外觀，所以我們請來血管外科的專家詳細(xì)講解它該怎么防、怎么治。
病例1：在手術(shù)室工作的小張是個漂亮的姑娘，工作很辛苦，每天都要站五六個小時。夏天到了，小張碰上了一件煩心事，腿上不知什么時候爬出了一條條“蚯蚓”，讓愛美的她都不敢穿裙子了。
病例2：李老師已經(jīng)在小學(xué)講壇上工作了30多年，前兩天，她因為下肢靜脈曲張住了院。幾年前，李老師就發(fā)現(xiàn)自己的小腿上鼓出了“青筋”，一直也沒太當(dāng)回事。結(jié)果“青筋”越來越多，腿上皮膚也斑斑駁駁到處是黑斑。每天工作下來，常常感覺兩條腿又脹又痛。
李老師腿上的“青筋”和小張腿上的“蚯蚓”，在醫(yī)學(xué)上稱為下肢靜脈曲張。下肢靜脈曲張是一種常見病，表現(xiàn)為腿部靜脈擴(kuò)張、凸起、迂曲，在我國大約每十個人中就有一個下肢靜脈曲張患者。中醫(yī)典籍中有對靜脈曲張的描述，其中《外科正宗》記載：“筋瘤者，堅而面紫，累累青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓。”
那么，腿上的靜脈為什么會形成靜脈曲張呢？人體的血液從動脈系統(tǒng)輸送到全身，再通過靜脈系統(tǒng)回輸回心臟。下肢靜脈的血液需要克服重力才能回流至心臟，一般是靠腿上的肌肉收縮將血液擠回心臟。小腿肌肉收縮1次，可以通過靜脈排空40%~60%的小腿血液。然而，站立位的時候，血液又會因為重力的影響而倒流回小腿。
健康的下肢靜脈內(nèi)每隔一段距離就會有瓣膜存在，瓣膜就像一個單向閥門，可以阻止回流心臟的血液向下倒灌。但是，先天薄弱、血流沖擊、老化等許多因素都會影響瓣膜的功能，導(dǎo)致“閥門”關(guān)不緊，血液就會向下逆流倒灌，對靜脈壁產(chǎn)生壓力，出現(xiàn)擴(kuò)張。久而久之，靜脈擴(kuò)張明顯并迂曲，就形成靜脈曲張，并加劇了瓣膜反流，形成惡性循環(huán)。
久站是唯一危險因素嗎？ No！
靜脈曲張容易找上誰？下肢靜脈曲張大多發(fā)生于青年以上的人群，多見于長期站立工作者，也有其他誘發(fā)因素。
靜脈曲張的發(fā)生與體質(zhì)和遺傳有一定關(guān)系，父母親患靜脈曲張，子女的發(fā)病機(jī)會是普通人的兩倍。另外，女性出現(xiàn)靜脈曲張的比例是男性的兩倍。簡而言之，所有導(dǎo)致下肢靜脈回流不暢的因素都有可能使患者易于發(fā)生靜脈曲張，下列人群相對多發(fā)。
久坐職業(yè)：如IT人士、白領(lǐng)、公務(wù)員等辦公室工作人員。
久站職業(yè)：如廚師、交警、流水線工人、教師、售貨員、導(dǎo)購、美容師、醫(yī)護(hù)人員以及長期負(fù)重的體力勞動者。
孕婦、長期服用避孕藥的人群：懷孕時體內(nèi)荷爾蒙改變，血液量增長20%以上，胎兒和增大的子宮壓迫盆腔靜脈和髂靜脈、妊娠期體重增加，腿部靜脈壓增大，造成血液回流不暢，導(dǎo)致下肢靜脈疾病。
超重人群：由于血液黏度增加，加之體重過高，腹部和下肢肥胖，使靜脈血難以回流心臟，導(dǎo)致下肢靜脈疾病。
已患其他靜脈疾病的人群：如靜脈血栓、髂靜脈壓迫、血管畸形等，由于靜脈處于疾病狀態(tài)影響回流，導(dǎo)致淺靜脈代償擴(kuò)張，形成靜脈曲張。
靜脈曲張只影響“顏值”嗎？ No！
靜脈曲張還有哪些癥狀？靜脈曲張不僅僅會影響美觀，更重要的是引起下肢靜脈倒流和反流障礙，會導(dǎo)致下肢循環(huán)不暢，從而出現(xiàn)一系列癥狀。醫(yī)生們按照臨床嚴(yán)重程度可以把靜脈曲張從輕到重分為6級，C1.毛細(xì)血管擴(kuò)張，C2.靜脈曲張，C3.靜脈曲張合并水腫，C4.皮膚色素沉著和濕疹，C5.愈合性潰瘍，C6.活動性潰瘍。
因此，在醫(yī)生眼中，“顏值”只是靜脈曲張最小的危害。醫(yī)生更關(guān)注的癥狀還有很多，而且對人們的危害更大。首先是皮膚營養(yǎng)障礙，由于靜脈壓力增高，會導(dǎo)致皮膚瘙癢、疼痛、皮炎、色素沉著以及破裂出血，皮膚磕碰后有可能發(fā)展成難愈的潰瘍。不少人會到皮膚科去看病，并按照“濕疹”“瘀滯性皮炎”“脂性硬皮病”“慢性潰瘍”等治療，其實病根都在靜脈曲張。其次是容易出現(xiàn)靜脈血栓，據(jù)統(tǒng)計有5%的靜脈曲張患者會發(fā)展為靜脈血栓，因為曲張血管內(nèi)血流瘀滯，容易形成血栓，導(dǎo)致血栓性靜脈炎。如果血栓蔓延導(dǎo)致肌間靜脈血栓或深靜脈血栓，就釀成大禍了。最后，靜脈曲張還會讓人感覺下肢沉脹等不適，往往這種腫脹不適在早晨會輕一些，到下午會加重，讓人在下班時覺得下肢極度疲乏。
靜脈曲張必須治療嗎？ Yes！
靜脈曲張早期除了影響外觀外，并沒有任何其他的癥狀及疼痛，但如果不及早進(jìn)行治療，病情就會加重，因此盡早治療是必須的。
下肢靜脈曲張的治療可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。癥狀輕微的患者，通過積極的非手術(shù)治療，可以獲得很好的療效。平時經(jīng)常活動下肢，適當(dāng)抬高患肢，不要久站久坐，避免擔(dān)負(fù)重物，是預(yù)防腿部靜脈曲張的重要措施。養(yǎng)成每日適當(dāng)運動腿部的習(xí)慣，如散步、快走、騎腳踏車、慢跑等。躺下休息時將腿墊高過胸，膝蓋稍曲，可以促進(jìn)腿部靜脈循環(huán)。穿彈力襪也可以幫助下肢血液回流，減輕癥狀。
藥物治療指的是服用促進(jìn)靜脈回流、恢復(fù)靜脈彈性的藥物。主要是一些植物的提取物，目前常見的藥物是邁之靈、愛脈朗、消脫止等。
非手術(shù)療法僅能延緩病變進(jìn)展，適用于下列情況：靜脈曲張局限、程度較輕而無癥狀者；妊娠婦女，鑒于分娩后癥狀往往自行消失，可暫行非手術(shù)療法；身體差不能耐受手術(shù)治療者。當(dāng)非手術(shù)治療效果不佳，或病情進(jìn)一步加重時，還是應(yīng)該考慮行手術(shù)治療。
彈力襪是“治療神器”嗎？ Yes！
彈力襪在靜脈曲張的治療中占據(jù)絕對重要的地位，被國內(nèi)外各相關(guān)指南推薦為靜脈曲張保守治療的首選方案。它可有效改善患者下肢腫脹、酸脹、沉重感等癥狀，而且具有穿戴便捷、無創(chuàng)無害等特點。
雖然看起來就是個襪子，但其實醫(yī)療用彈力襪還是很有科技含量的。它又稱為循序減壓彈力襪，即在腳踝部建立最高壓力，順著腳踝向上壓力逐漸遞減，至小腿肚處減少為最大壓力的70%~90%，而大腿處則減少為最大壓力的25%~40%。這種壓力的變化可促進(jìn)下肢靜脈血液的回流，從而有效降低下肢靜脈瓣膜的壓力，并達(dá)到緩解癥狀的目的。
根據(jù)穿戴者目的不同，彈力襪又被分為預(yù)防型和治療型，其中治療型又因患者靜脈曲張程度的不同分為不同壓力級別。
預(yù)防型：一級低壓預(yù)防保健型（15mmHg~25mmHg），適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防。
治療型：一級中壓初期治療型（25mmHg~30mmHg），適用于初期患者。二級高壓中度治療型（30mmHg~40mmHg），適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張（站立時靜脈血管凸出皮膚表面），并伴有腿部不適感的患者（如下肢酸乏腫脹、濕疹瘙癢、抽筋發(fā)麻、色素沉著等），靜脈炎、懷孕期間嚴(yán)重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后（大隱靜脈剝脫術(shù)）、深靜脈血栓形成后綜合征患者。三級高壓重度治療型（40mmHg~50mmHg），適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術(shù)后恢復(fù)期患者。
可見，彈力襪的選擇還是很復(fù)雜的，最好的方法是聽醫(yī)生的，他們既了解你的病情，又清楚彈力襪的選擇要求。當(dāng)然，您也可以自己判斷彈力襪是不是合適。
如果穿對了，穿上后會立即感覺腿部有舒適感，而不是勒的感覺，早上起床下地前穿上，晚上睡覺時脫下來，每天堅持穿至少8小時以上，下肢不會像平時那樣容易酸脹、乏力、麻木、腫痛。對于下肢長期腫脹的患者，穿用1個多月后，腿部腫脹會逐漸消失；對于已出現(xiàn)靜脈潰瘍的患者，穿用2個多月后直徑小于1厘米的潰瘍會逐漸愈合，堅持穿用，可以逐漸平復(fù)凸出的靜脈，使變黑變硬的皮膚逐漸轉(zhuǎn)好。隨著靜脈曲張癥狀的減輕，可以逐漸減少穿用的時間和頻率。但需要注意的是，靜脈曲張的治療仍以手術(shù)為主，彈力襪只適合于癥狀較輕的患者或身體太差無法耐受手術(shù)的患者，不能根治靜脈曲張，所謂“治標(biāo)不治本”。因此，如果應(yīng)用彈力襪后癥狀仍不斷進(jìn)展，還是建議進(jìn)行手術(shù)治療，從根本上去除病因。
長襪or短襪 這是一個問題
如何選擇合適的彈力襪是一門學(xué)問，長襪還是短襪？露腳趾還是不露？具體應(yīng)如何測量才能買到合適的尺寸？不少人對此感到困惑。其實選彈力襪最重要的一點是穿戴的目的，應(yīng)根據(jù)目的選擇不同壓力級別的彈力襪，同時應(yīng)關(guān)注以下細(xì)節(jié)。
長度
根據(jù)長度的不同，彈力襪又分為中筒襪（膝下）、長筒襪（及大腿）、連褲襪（及腰部）等。如果穿者只是膝蓋以下的部位患有靜脈曲張，穿中筒彈力襪即可；如果穿者膝蓋以上的部位也有癥狀，需要穿長筒的或者連褲型彈力襪；而對于靜脈曲張術(shù)后的患者，短期內(nèi)我們會要求對大腿和小腿均進(jìn)行加壓包扎，其目的是減少術(shù)后局部的出血，但由于手術(shù)已經(jīng)對大腿部分的曲張靜脈進(jìn)行了根治性的處理，因此術(shù)后1周后即可換為中筒襪。
露趾
對于剛剛做完靜脈曲張手術(shù)的住院病人，我們建議穿戴露趾的彈力襪，以方便醫(yī)生對下肢末梢循環(huán)進(jìn)行評估。另一方面，露趾的彈力襪穿戴更加舒適。不考慮這些因素的話，那是否露趾就根據(jù)個人喜好而定。
型號
量出穿戴者腿部的三個主要尺寸：腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼，購買連褲襪則要根據(jù)穿戴者的身高、體重選擇適合尺碼。
手術(shù)和微創(chuàng) 各有優(yōu)勢
靜脈曲張的手術(shù)治療主要有傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)治療兩種，而微創(chuàng)治療又分為硬化劑治療及熱消融兩種。
傳統(tǒng)手術(shù)，即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，是在腹股溝處切口，將大隱靜脈與股總靜脈結(jié)合點處進(jìn)行結(jié)扎，同時剝除大隱靜脈主干及曲張血管。此手術(shù)已經(jīng)有100余年的歷史，是治療靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式。手術(shù)并不復(fù)雜，一般來說大腿根部內(nèi)側(cè)會有一個切口，其余部位也會有一些小切口。手術(shù)后需要纏上彈力繃帶，手術(shù)次日就能下地活動，恢復(fù)順利的話，術(shù)后兩周切口就能長好，恢復(fù)正常生活工作。
微創(chuàng)治療，即通過不同的作用方式使曲張靜脈粘連閉合，并逐漸形成束狀纖維化結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療靜脈曲張的目的。微創(chuàng)治療不僅效果確切，而且具有無痛苦、恢復(fù)快、瘢痕小等特點。其中，硬化劑治療是通過靜脈內(nèi)注射化學(xué)藥物的方式閉合血管，適合輕中度的靜脈曲張。治療中將硬化劑泡沫化后，在曲張靜脈處局部注入，導(dǎo)致靜脈閉塞，就可以使靜脈曲張消失，不需要切口，同時也可以達(dá)到美容的效果，門診即可進(jìn)行該治療。另一種熱消融治療是通過熱能對病變血管的熱損傷，達(dá)到閉合血管的目的，常用的治療方式有射頻消融治療及激光治療。通過穿刺置入射頻導(dǎo)管，射頻閉合曲張的靜脈團(tuán)。該方法近期和遠(yuǎn)期療效確切，手術(shù)切口會更小更美觀。比如我院血管外科引進(jìn)的國際先進(jìn)的大隱靜脈射頻閉合裝置，可在半小時內(nèi)完成靜脈曲張治療。治療安全，療效可靠，療效與傳統(tǒng)剝脫手術(shù)相當(dāng)，無需住院或只需要住院1天~2天，當(dāng)天完成靜脈曲張治療就可以下地行走，步行回家。
無論是傳統(tǒng)手術(shù)治療還是微創(chuàng)治療均可以達(dá)到治療靜脈曲張的目的。區(qū)別在于創(chuàng)傷的大小，恢復(fù)的快慢。傳統(tǒng)手術(shù)需要通過靜脈剝脫器全程剝除大隱靜脈主干，皮下創(chuàng)面較大，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、瘀青、紅腫、局部麻木的可能性大，不適癥狀較明顯，影響早期恢復(fù)。硬化劑治療可在門診局麻完成，操作簡便，對于局部較細(xì)曲張靜脈治療效果明顯，但部分患者局部炎癥反應(yīng)比較明顯，會出現(xiàn)紅腫、色素沉著等現(xiàn)象，同時對于主干治療效果不確切，復(fù)發(fā)可能性大。射消融治療可根據(jù)患者情況，采用局麻或者全麻，僅奈窩處穿刺就可以完成治療，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，局部麻醉術(shù)后即可活動，恢復(fù)快，但治療費用相對較高。
在門診很多有治療意愿的患者，經(jīng)常糾結(jié)于采取哪種方式治療。就臨床效果看，傳統(tǒng)手術(shù)治療與熱消融治療無明顯區(qū)別，而目前國內(nèi)外指南推薦熱消融治療優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療及硬化劑注射治療。需要注意的一點是，并非所有靜脈曲張患者都適合上述手術(shù)治療，少數(shù)患者情況復(fù)雜，比如同時患有深靜脈阻塞，就不能采取常規(guī)手術(shù)。所以術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行一些檢查以明確下肢靜脈的情況，由血管外科醫(yī)生來決定治療方案。
術(shù)后恢復(fù)很快嗎？ Yes！
對于很多上班人士，靜脈曲張術(shù)后多久可以正常工作是他們非常關(guān)心的問題。
國外研究報道靜脈曲張術(shù)后返回工作崗位時間，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是4天，熱消融治療是1天，硬化劑治療是1天。我們臨床中，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后患者，一般6小時就可以下床活動，而射頻消融患者如果全麻，4小時就可下床活動，局麻術(shù)后就可以活動。大部分患者術(shù)后當(dāng)天或者第二天就可以出院，活動不受限制，可以正常生活、工作。根據(jù)手術(shù)方式及個體情況不同，恢復(fù)時間略有不同，但無論哪種手術(shù)方式，患者恢復(fù)都是比較快的。
什么情況下術(shù)后會復(fù)發(fā)？
靜脈曲張的復(fù)發(fā)主要有兩個因素：
一是靜脈曲張的病因。
二是靜脈曲張手術(shù)的選擇。
臨床中我們碰到的靜脈曲張，大部分是因為久站久坐、肥胖、懷孕等各種原因?qū)е蚂o脈瓣膜功能不全，出現(xiàn)靜脈反流、靜脈壓力增高引起的血管迂曲等一系列癥狀。
我們的下肢靜脈包括淺靜脈、深靜脈及交通靜脈3個系統(tǒng)，手術(shù)能解決的是淺靜脈系統(tǒng)及部分交通靜脈系統(tǒng)，對于深靜脈系統(tǒng)暫無理想的手術(shù)治療方式。因此，如果術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)后逐漸出現(xiàn)深靜脈系統(tǒng)的反流，如果沒有得到及時控制，反流持續(xù)進(jìn)展，同樣會增加淺表靜脈的壓力，最終進(jìn)展為靜脈曲張。對于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫患者，如果手術(shù)過程中沒有完全結(jié)扎大隱靜脈主干各屬支，或存在解剖變異大隱靜脈主干未完全剝離，將會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。對于微創(chuàng)治療患者，如果術(shù)后大隱靜脈主干再通，再次出現(xiàn)反流，同樣有復(fù)發(fā)可能。硬化劑治療大隱靜脈主干再通可能性大，一般不建議用于主干的治療。熱消融治療，國外文獻(xiàn)報道5年約有10%患者出現(xiàn)再通情況。
因此，靜脈曲張手術(shù)前需要完善下肢靜脈超聲檢查及靜脈功能檢查，評估深淺靜脈解剖及功能情況，有助于指導(dǎo)患者手術(shù)方式的選擇及術(shù)后長期治療。對于已經(jīng)合并有深靜脈反流或高危患者，我們建議術(shù)后仍能長期通過彈力襪壓力治療，減少靜脈壓力，避免靜脈曲張的復(fù)發(fā)。
靜脈曲張了 還能跑步跳舞嗎？ Yes！
細(xì)心的靜脈曲張患者會發(fā)現(xiàn)，每次活動后小腿的腫脹沉重感就會特別明顯。因此人們常會問醫(yī)生，是不是應(yīng)該盡量減少活動來緩解癥狀？如果選擇手術(shù)，術(shù)后我還能跑步跳舞嗎？
首先我們需要強(qiáng)調(diào)，即使得了靜脈曲張，也需要進(jìn)行適量的鍛煉。剛剛我們已經(jīng)提到，靜脈曲張常見的因素包括久坐久站，這樣會使得下肢靜脈壓力增高，血液在重力及壓力的雙重作用下無法有效反流回心臟，從而造成淺表靜脈的迂曲擴(kuò)張，另外，減少運動也會導(dǎo)致靜脈曲張常見的另一并發(fā)癥，即靜脈血栓的發(fā)生。而運動可以促進(jìn)小腿肌肉的收縮，通過擠壓來輔助下肢靜脈血液的排空，也可減少血栓的發(fā)生率。但劇烈的運動后，確實也會加重靜脈曲張的癥狀，二者是一個平衡的關(guān)系，需由患者本人來掌握運動的強(qiáng)度。
我們的建議是，可以在運動時穿戴彈力襪，同時晚上睡覺時將雙腿墊高，以緩解相關(guān)的癥狀。而對于靜脈曲張術(shù)后的患者，在術(shù)后早期傷口未完全愈合的情況下，可進(jìn)行正常的行走等動作；待傷口愈合后，仍需穿戴彈力襪一段時間鞏固療效，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)鍛煉，通常在術(shù)后半年左右可進(jìn)行正常的體育鍛煉。
文/清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院
血管外科主任 吳巍巍
博士 趙俊來 朱融融
編輯/管仲瑤
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