發(fā)布時(shí)間：2018-04-20
楊世忠
《金粉世家》導(dǎo)演李大為因患膽管癌去世，許多人在惋惜的同時(shí)，也關(guān)注到這種小眾癌癥。其實(shí)，膽管癌是肝癌的一種，與肝臟的健康狀況密切相關(guān)。
膽管癌（也稱膽管細(xì)胞癌）是一種惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。膽管癌在老年人、中年人、青年人中均可發(fā)病，其發(fā)病率近年來(lái)在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。由于它深藏體內(nèi)、起病隱匿、惡性程度高，患者到醫(yī)院就診時(shí)大多已是晚期，平均生存時(shí)間僅1年左右。那么，膽管癌是一種什么樣的腫瘤？如何早期診斷和合理治療呢？
黃疸不是膽管癌的惟一征兆
在了解膽管癌之前，首先應(yīng)該了解膽管結(jié)構(gòu)。首先，膽道系統(tǒng)源于肝內(nèi)的毛細(xì)膽管（相當(dāng)于樹(shù)葉），逐漸匯合成粗大的膽管（相當(dāng)于樹(shù)枝），最后在肝外匯合形成膽總管（相當(dāng)于樹(shù)干），而膽囊“貼附”在肝臟上面，通過(guò)膽囊管匯入膽總管。膽總管開(kāi)口于十二指腸，所以肝臟形成的膽汁（每天約1000毫升）最終流入腸道。
在膽道系統(tǒng)這顆大樹(shù)上，每個(gè)部分都可以發(fā)生腫瘤。根據(jù)解剖部位不同，可以分為肝內(nèi)膽管癌（50%）、肝門部膽管癌（40%）、肝外膽管癌（10%），而膽囊發(fā)生的惡性腫瘤稱作膽囊癌。
膽管癌的臨床癥狀與發(fā)生部位、膽管梗阻程度有關(guān)。對(duì)于肝門部膽管癌和肝外膽管癌來(lái)說(shuō)，腫瘤的生長(zhǎng)造成肝門部膽管和膽總管的梗阻，嚴(yán)重影響膽汁排泄，早期就可以出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿黃，皮膚瘙癢等。而肝內(nèi)膽管癌常常位于肝臟的局部，早期影響的僅是部分膽汁排泄，不會(huì)出現(xiàn)黃疸，所以容易耽誤診治。注意，右上腹不同程度的疼痛也是膽管癌常見(jiàn)癥狀，容易與胃病、膽囊炎等疾病癥狀相混淆。而短期內(nèi)體重明顯減輕、食欲不振、乏力、心跳加速等則是眾多惡性腫瘤共同的臨床癥狀。
肝病是誘發(fā)癌變的危險(xiǎn)因素
目前，膽管癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但發(fā)現(xiàn)了一些致病的危險(xiǎn)因素，包括肝硬化、肝膽管結(jié)石、乙肝和丙肝、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、血吸蟲病等。例如，原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生膽管癌的平均年齡約為40歲，而普通人群約為70歲。因此，如果具備上述高危因素，需要特別警惕膽管癌的發(fā)生。
另外需要指出的是，即使乙肝獲得了臨床痊愈，即表面抗原轉(zhuǎn)陰，也不代表肝臟完全恢復(fù)了正常，其發(fā)生肝細(xì)胞癌或者膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著高于健康人群。
怎樣可以早期發(fā)現(xiàn)膽管癌？規(guī)范的查體是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的最有效方式。對(duì)于具備上述膽管癌高危因素的人群，每4個(gè)月到6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次健康體檢。超過(guò)40歲的健康人群每年進(jìn)行一次健康體檢也很必要。若查體發(fā)現(xiàn)膽紅素水平升高、腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高，就需要排除膽管癌。更重要的是進(jìn)行腹部超聲檢查，有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師往往能夠早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的蛛絲馬跡，如膽管異常擴(kuò)張、膽管壁增厚、肝臟占位等。
臨床上，晚期膽管癌在中年人中更加常見(jiàn)，一個(gè)重要原因就是中年人往往自恃身體好，對(duì)于常規(guī)體檢不重視。同時(shí)，由于他們普遍工作強(qiáng)度大，對(duì)于身體的警報(bào)信號(hào)不敏感，從而有可能錯(cuò)過(guò)了治療癌癥的機(jī)會(huì)。
發(fā)病早期首選根治性切除
早期膽管癌的首選治療方式是根治性手術(shù)切除，其手術(shù)方法因腫瘤部位不同而異。肝內(nèi)膽管癌通常施行肝臟部分切除，肝外膽管癌可以施行膽總管部分切除或者胰十二指腸切除術(shù)（切除范圍包括膽總管全長(zhǎng)、部分胃、十二指腸、胰腺頭部）。肝門部膽管癌由于解剖位置特殊，腫瘤侵襲范圍不易確定，常被稱為肝膽外科領(lǐng)域最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作。
總體而言，膽管癌手術(shù)復(fù)雜，我們推薦患者在正規(guī)醫(yī)療中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師實(shí)施。以最復(fù)雜的肝門部膽管癌切除為例，一些國(guó)內(nèi)外著名的醫(yī)療中心，根治性切除率可以達(dá)到60%以上，5年生存率可以超過(guò)40%。
對(duì)于錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)的晚期膽管癌患者而言，應(yīng)以改善生活質(zhì)量為主，開(kāi)展姑息性治療。晚期膽管癌患者多有黃疸，眼睛和皮膚都黃得厲害，容易讓人聯(lián)想起黃疸型肝炎。但是膽管癌患者并沒(méi)有傳染性，可以正常接觸。針對(duì)膽管癌患者的梗阻性黃疸問(wèn)題，可以進(jìn)行多種姑息減黃治療，包括3種方式，一是穿刺肝臟內(nèi)膽管、放置引流管，把膽汁引到體外；二是放置膽道支架，進(jìn)行膽道內(nèi)引流；三是繞開(kāi)腫瘤，行膽管-空腸吻合手術(shù)，在體內(nèi)建立新的膽汁引流通道。此外，膽管癌對(duì)放療和化療的敏感性不高，存在一些副作用風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用不多。
我們一生中都面臨著發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。雖然不知道疾病會(huì)不會(huì)找上門，但了解癌癥知識(shí)、重視健康體檢，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)癌癥，以便采取最佳治療方法，是我們每個(gè)人都可以做到的。
（作者：清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師）
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