發(fā)布時(shí)間：2018-06-23
記者丨田棟梁
來源丨醫(yī)學(xué)界外科頻道
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院是一所年輕的醫(yī)院，成立僅三年多，醫(yī)院的胃腸外科成立于2017年初，當(dāng)病情危重的患者小浩（化名）于2017年12月被轉(zhuǎn)到這里時(shí)，科室還不滿一歲。但小浩是幸運(yùn)的，因?yàn)閲?guó)內(nèi)能夠治療他的病最好的專家團(tuán)隊(duì)之一就在這里。
來清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科就診之前，小浩已經(jīng)輾轉(zhuǎn)求醫(yī)了大半年。他于2017年的5月開始感到腹脹，吃完東西就想吐，但一直挺著沒去醫(yī)院檢查。暑假中，他的右下腹開始劇烈疼痛，在當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院做了腸鏡等檢查都無法得到確診，并且癥狀日益加重，他的右下腹竟?jié)u漸鼓出一個(gè)包來，并且越鼓越大。
被搶救中的小浩
在縣醫(yī)院做了穿刺之后，終于確認(rèn)是發(fā)生了腸瘺，家人帶小浩來到北京治療，輾轉(zhuǎn)兩家三甲醫(yī)院，進(jìn)行了結(jié)腸部分切除，但病情仍然無法得到控制。當(dāng)他被轉(zhuǎn)到清華長(zhǎng)庚醫(yī)院時(shí)已經(jīng)陷入昏迷狀態(tài)，入院診斷為腹腔大量積液、嚴(yán)重感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭、凝血功能障礙等，命懸一線。
在清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，小浩被診斷為克羅恩病引起的腸瘺、腹腔感染。克羅恩病是炎癥性腸病的一種，病因尚不明確，因與闌尾炎、腸癌等多種腸道疾病有相似癥狀，確診比較困難，臨床誤診率很高，延誤治療時(shí)機(jī)的患者可能出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等嚴(yán)重的合并癥。
小眾而高端
導(dǎo)致小浩命懸一線的腸瘺，就是體現(xiàn)李元新主任團(tuán)隊(duì)水平的一個(gè)特色病種，李元新主任把這種疾病的診療定位為“小眾而高端”：它在胃腸外科病人中所占比例并不高，但對(duì)醫(yī)生的要求很高，對(duì)病人造成的后果也往往很嚴(yán)重。
李元新主任
李元新主任介紹，導(dǎo)致腸瘺的原因主要有四大類：第一類是外科手術(shù)導(dǎo)致，主要是腹部手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥；第二類是隨著我國(guó)腫瘤放射治療的開展，放射治療導(dǎo)致的腸瘺和腸梗阻病人也在大量增加，這一類患者的治療難度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)后導(dǎo)致的腸瘺；第三類是炎癥性腸病所致，主要有克羅恩氏病和潰瘍性結(jié)腸炎，小浩即屬于此類；第四類是腹腔結(jié)核所致，由于我國(guó)人口流動(dòng)性大，結(jié)核發(fā)病率在大幅度增加，腹腔結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的一種，它的病理生理愈合方式會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔粘連，手術(shù)難度巨大，而且由于是結(jié)核，需要特殊的治療策略。
患者發(fā)生腸瘺后，會(huì)導(dǎo)致一系列復(fù)雜的病理生理改變，如腸內(nèi)容物（消化液）泄露到腹腔內(nèi)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染，腹腔感染又會(huì)導(dǎo)致膿毒癥、多臟器功能障礙甚至衰竭，最終導(dǎo)致病人死亡；而且消化液也會(huì)在腹腔里腐蝕血管，導(dǎo)致致命的大出血；而消化液的大量流失，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，重度營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致病人死亡。
因此腸瘺的治療對(duì)于醫(yī)生的要求非常之高。李元新主任說：“腸瘺醫(yī)生不僅要有非常扎實(shí)的外科總論的技術(shù)理論知識(shí)，如需要水電解質(zhì)平衡等臨床處理能力，要有感染的控制能力，具備腹腔膿腫引流、抗生素使用、感染監(jiān)測(cè)等功夫，此外還要對(duì)凝血機(jī)制非常理解，重癥病人器官支持也會(huì)處理，由于病人有時(shí)候無法進(jìn)食，所以對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)也要求很高，要為患者建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，有時(shí)候哪怕僅有一小段腸子可用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，那么也要使用這一段腸道，這也就是營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的最高境界。”
“腸瘺導(dǎo)致腹腔感染的控制和腹腔膿腫引流技術(shù)、損傷控制外科技術(shù)及理念的應(yīng)用、外科營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)及策略，是我們成功挽救大量因腸瘺導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)生多臟器功能衰竭、生命垂危的疑難重癥病人生命的重要技術(shù)手段。”李元新主任說，“引流的時(shí)機(jī)和方式選擇非常重要，引流時(shí)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，這些都是我們的獨(dú)特技術(shù)。”
另外，腹腔嚴(yán)重粘連的徹底松解技術(shù)和策略，也是完成一些復(fù)雜腸瘺和腸梗阻高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。放療后的腸道放射損傷、腹腔結(jié)核、腹腔嚴(yán)重感染可形成瘢痕樣愈合，使腹腔臟器形成“餅樣融合”、“冰凍腹腔或冰凍盆腔”，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)進(jìn)入腹腔都極為困難，只有徹底松解腹腔粘連，才能進(jìn)行消化道重建和腹壁缺損重建。
腹腔臟器粘連分離需要獨(dú)特的手術(shù)策略（手術(shù)時(shí)機(jī)、進(jìn)腹路徑選擇、分離的策略）和高超的手術(shù)粘連分離操作技術(shù)，因?yàn)樵诜蛛x過程中可能會(huì)損傷上次手術(shù)建立的解剖結(jié)構(gòu)，也可能會(huì)造成新的腸道破損，還有可能損傷大血管導(dǎo)致致命大出血，或者手術(shù)完成到一半無法繼續(xù)進(jìn)行下去了，這些可能發(fā)生的情況都會(huì)帶來災(zāi)難性后果，而這也是李元新教授最令人信服的技術(shù)之一。
最能體現(xiàn)一位腸瘺醫(yī)生水平的標(biāo)準(zhǔn)，李元新主任認(rèn)為有三條：別人診斷不出的你能診斷、別人開不了的刀你能開、別人救不活的你能救活。他說：“在我們這個(gè)領(lǐng)域，有很多別人診斷不出、救不活的，包括國(guó)內(nèi)很多知名醫(yī)院都覺得沒辦法了，但轉(zhuǎn)到我們這里救活了，所以病人愿意在我們這里等床，我們能夠達(dá)到這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”
成立一年，等床病人保持50多
雖然小浩病情十分危重，在清華長(zhǎng)庚醫(yī)院治療期間也出現(xiàn)了膈肌穿孔這樣的兇險(xiǎn)情況，但在李元新教授團(tuán)隊(duì)的全力搶救下，如今小浩已經(jīng)康復(fù)出院，體重也從病危時(shí)的70多斤恢復(fù)到了120斤。
李元新教授師從我國(guó)普通外科學(xué)界泰斗黎介壽院士，黎院士被公認(rèn)為世界上研究腸子時(shí)間最長(zhǎng)的人，也是我們國(guó)家做腸瘺和腸外營(yíng)養(yǎng)的鼻祖，我國(guó)小腸移植的開拓者。黎院士從上世紀(jì)60年代就開始做腸瘺的臨床治療和研究，在這一過程中不斷拓寬其研究領(lǐng)域。李元新主任說：“腸瘺是黎院士技術(shù)大樹的根，營(yíng)養(yǎng)支持、炎癥性腸病、短腸研究、小腸移植等領(lǐng)域都是在做腸瘺的過程中生發(fā)出來的。”
作為黎院士團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，李元新教授在黎介壽院士領(lǐng)導(dǎo)的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所學(xué)習(xí)和工作近20年。雖然李元新主任自謙是黎院士這棵大樹上的一個(gè)小枝丫，但長(zhǎng)期從事腸功能障礙外科治療的臨床與研究工作，讓他在這一領(lǐng)域享有盛譽(yù)，并且李元新主任是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的掌握小腸移植和腹腔多器官簇移植技術(shù)的人，而小腸移植是腸瘺治療的終極大招。
2016年7月，李元新教授從解放軍第309醫(yī)院調(diào)入清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，起初工作于普外科，由于胃腸外科專業(yè)性較強(qiáng)，而且臨床上提倡專病專治，因此2017年初李元新教授建立了清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的胃腸外科，并且與消化內(nèi)科成立了消化中心，提倡內(nèi)外同治，給患者更好的醫(yī)療體驗(yàn)。
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的胃腸外科有56張床位，成立以來，病人從全國(guó)各地聞名而至，其中很多是像小浩那樣的輾轉(zhuǎn)過多家知名醫(yī)院的患者。如今，科室床位已經(jīng)難以滿足患者需求，日常等床病人已達(dá)50多人。
腸瘺作為外科手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，只要醫(yī)院開展外科手術(shù)，就會(huì)有少部分病人可能出現(xiàn)腸瘺，但腸瘺的發(fā)生率并不高，而這個(gè)疾病涉及的技術(shù)難度又很高。所以李元新主任表示，在一個(gè)醫(yī)療區(qū)域內(nèi)如果有一個(gè)高水平的腸瘺治療團(tuán)隊(duì)。特別像北京、上海、廣州等國(guó)家醫(yī)療中心區(qū)域，每年有來自全國(guó)各地大量疑難外科手術(shù)和腫瘤病人治療，因手術(shù)或放療并發(fā)癥會(huì)產(chǎn)生一定數(shù)量的腸瘺，一個(gè)高水平的腸瘺治療團(tuán)隊(duì)可挽救部分病人生命，減少傷殘或不當(dāng)治療導(dǎo)致的沉重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益
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