新聞鏈接：2016人民好醫(yī)生跟診記｜董家鴻
發(fā)布時間：2018-07-17
跟診專家：北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長 董家鴻
跟診記者：龐書麗
2014年11月28日，經(jīng)過多年籌備的北京清華長庚醫(yī)院正式開業(yè),引來各方關注。該院被視作中國新醫(yī)改進程中的創(chuàng)新者，扮演“鯰魚”角色促進現(xiàn)有醫(yī)療體系和醫(yī)院管理體系的改革。此外，同樣引人矚目的是北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長、我國著名肝膽外科專家董家鴻提出的“三精”醫(yī)療理念，作為首任醫(yī)療掌舵人，他將在這新的平臺上構建現(xiàn)代醫(yī)療服務體系。
“所謂‘三精’醫(yī)療，即針對每一個病患正確選擇和精確應用適宜治療方法，實現(xiàn)‘精準醫(yī)療’；通過流程優(yōu)化、資源調(diào)配、成本調(diào)控，提高醫(yī)療服務效率和效益，實現(xiàn)‘精益醫(yī)療’；以舒適、溫馨的人文化醫(yī)療服務，營造有溫度的醫(yī)院，實現(xiàn)‘精誠醫(yī)療’。”董家鴻在接受記者采訪時如是說。
以患者為中心整合醫(yī)療
清華長庚以患者為中心整合醫(yī)療，“八位一體”的團隊醫(yī)療以及與之相配合的全責化護理照顧，為病人提供生理、心理、社會等多方面的支持。而記者在董家鴻的門診中看到，他自身就是“三精醫(yī)療”的踐行者，專心為患者服務，了解患者的真正需求，時時給予人文關懷。
門診中，有位家屬代肝癌晚期的父親前來問診，期待能在這里獲得一絲救治的希望。但董家鴻看了病歷資料，了解患者的身體狀況后，嘆了口氣：“非常嚴重，已經(jīng)多處轉移，老人家這個病治不好了。”“難道沒有其他方法了嗎？或者再做手術？”家屬仍不想放棄。“放療、化療、介入、手術都別做了，到了這個階段，只能是哪里不舒服就做針對性治療，減輕他的痛苦，也可以吃點中成藥，讓老人心理上有個安慰和寄托。”
家屬聽了沉默起來，董家鴻見狀繼續(xù)和藹地勸導他：“作為醫(yī)生我要告訴你這個事實，雖然很殘酷，也要讓你知道，很多家屬遇到這種情況，傾家蕩產(chǎn)也想給家人治療，但這種做法往往只會給病人增加更多的痛苦，要做明智的選擇和理性的治療。”“謝謝您！我相信院長。”最后，在董家鴻的一番開導下，家屬接納了建議。
還有一位膽囊癌晚期的老大爺，家屬一直瞞著病情，為此事先進來打了招呼。當老大爺坐著輪椅被推進診室時，董家鴻和聲說：“老先生，我記得您，現(xiàn)在黃疸退了，沒上次來那么黃了。”接著與他聊起身體狀況，了解病情后，讓他先到診室外歇息。“現(xiàn)在要有正確的認識，老先生已經(jīng)88歲，這個年齡手術與其他激進的治療都不考慮了，雖然正規(guī)的化療可能有效，但我不建議，他的身體吃不消，接下來盡量讓他與子女在一起，做對癥的治療。”董家鴻詳細地向家屬分析治療與飲食的相關事項，末了，家屬信服地說：“他已經(jīng)活到這個年齡，我們也不想讓他再吃苦，您是最權威的了，謝謝您給我們指引。”
家屬離開后，董家鴻認真地教導助手醫(yī)師：“治不好的病就不作為是不對的，要為病人、家屬指引正確的方向，晚期腫瘤患者經(jīng)常要面對這種問題，更應該提供人文關懷，醫(yī)生本來就是‘有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰’。”
董家鴻也很重視患者的需求與對疾病的了解度。有位門靜脈海綿樣變患者先前經(jīng)他成功做了手術，身體康復得很好，這次來復診提起自己加入了一個300多人的門靜脈病友群，董家鴻聽了馬上說：“我也加入，科普一下，現(xiàn)在國家醫(yī)療資源有限，很多人還沒得到認識與及時的治療。”“這個病會遺傳嗎，我們現(xiàn)在都在擔心這個問題。”“我們一起來研究這問題，做基因檢測，這樣對病人的預防與治療更好。”爾后董家鴻囑咐助手將此事作為重點研究工作，建立資料庫定時隨訪。
出診中，董家鴻由于身體抱恙時常咳嗽，卻仍堅持給每位患者細致專業(yè)地講解，有的患者見了頗為心疼：“您夠辛苦的，董大夫。”作為一名執(zhí)行院長，董家鴻需要處理許多行政工作，但他希望只把30%的時間分配給行政管理，其余的要認真為患者服務。“董院長看的病都很復雜，需要細致地查看，除了門診，他還要管行政，做手術等等，真的很繁忙。”一位助手告訴記者。
創(chuàng)新門靜脈海綿樣變術式
門靜脈海綿樣變是一種常見且十分難治的門靜脈主干栓塞性病變，患者常常出現(xiàn)反復的大量嘔血、便血，發(fā)生休克乃至死亡。同時，合并有門靜脈海綿樣病變的肝膽疾病的患者手術時容易繼發(fā)兇猛的大出血和鄰近器官損傷，讓外科醫(yī)生“畏之如虎”。借鑒國際近年剛剛開展的Rex途徑橋式分流治療兒童門靜脈主干閉塞的經(jīng)驗，董家鴻率領團隊詳細論證，建立了根治門靜脈海綿樣變的新術式和完整的技術方案，使許多患者得到了康復。
來自貴州的小張就是一位門靜脈海綿樣變患者，數(shù)月前該病導致的門靜脈血流阻塞，引起他身體出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張、巨脾、白細胞及血小板降低等一系列門脈高壓癥表現(xiàn)，同時消化道開始出血，肝臟功能受到損害，去了許多醫(yī)院都無法醫(yī)治，后來經(jīng)人推薦找到董家鴻，行門靜脈海綿樣變Rex分流術，現(xiàn)在身體已經(jīng)康復。
“肝的血液都通了，你看得出來吧，肝臟血管比之前亮多了。”董家鴻指著PACS系統(tǒng)上的影像，向前來復診的小張分析，“肝功能沒問題，已經(jīng)恢復了正常。”結合相關檢查報告，董家鴻“宣告”他已經(jīng)康復，使得小張與陪伴前來的媳婦松了口氣：“好在有您，之前為這病我們花了好多錢。”
在董家鴻給小張查體的當兒，記者與他媳婦聊起手術前的病況，她不勝感慨：“之前真是不堪設想，門靜脈被堵了，血出得像發(fā)洪水一樣，到了這家醫(yī)院才能治，而且董院長人很好也很和藹。”
在董家鴻的門診中，類似小張這樣獲得救治的病患很多，他們無疑是幸運的。長期以來，臨床對于該疾病的治療都是針對消化道出血的“斷流術”與“分流術”，這些手術控制了消化道出血，但會造成肝臟門靜脈血流量的進一步減少，使得原本就不正常的肝功能損害進一步加重，成為患者新的致殘和致死原因，可以說是“治標不治本”。董家鴻率領團隊通過對上百名肝門部門靜脈海綿樣變患者影像資料進行分析發(fā)現(xiàn)，上述患者雖然門靜脈主干閉塞，但相當一部分患者肝外門靜脈結構和血流量正常，肝門內(nèi)外血流量差別很大，呈現(xiàn)“肝外門靜脈高壓，肝內(nèi)門靜脈缺血”的病理狀態(tài)。如能利用壓力差將肝外的高壓血通過“架橋”引入肝內(nèi)，就可以恢復肝臟的生理供血，而頸內(nèi)靜脈是自體良好的“架橋”材料。
2012年9月11日，被診斷為膽囊切除術后高位膽管狹窄、合并門靜脈海綿樣變的汪某，成為國內(nèi)首位接受該手術的患者。術中，董家鴻帶領團隊成功分離出位于肝內(nèi)的門靜脈矢狀部，以及肝外的門靜脈，切取右側頸內(nèi)靜脈，同時完成了“架橋”轉流和膽道重建。整個手術歷時6小時，患者失血量僅100毫升，術后15天康復出院。
“‘大橋’搭通之后，那些曲張的血管就會慢慢閉合，病人從此也可以像正常人一樣生活了。”董家鴻告訴記者，“我們想讓更多的病人了解這種方法，得到有效的治療。”
首建肝膽胰聯(lián)合診療中心
原是301醫(yī)院肝膽外科主任、肝膽外科醫(yī)院院長的董家鴻師從我國肝膽外科“泰斗”黃志強院士。長期以來，他秉承老師的創(chuàng)新精神，率領團隊成功開展了一系列創(chuàng)新性的外科手術方案。來到清華長庚后，他又創(chuàng)立國內(nèi)第一個肝膽胰聯(lián)合診治中心，給予患者精準的診斷與治療。
有位60多歲的患者老張，發(fā)生黃疸十多天，自身疼痛難耐，在當?shù)刈隽藱z查，顯示膽右葉囊腫，梗阻性肝內(nèi)、外膽管擴張，但醫(yī)生始終無法診斷病因，遂推薦他到董家鴻這就診。董家鴻詳細查看了CT等資料，了解了病況后，告訴老張：“這個診斷比較明確了，從片上看，是胰頭的問題，把膽管堵住了，不管是良惡性，都要盡快手術。”“一定要做手術嗎？”老張有點猶豫。“外科最重要的是做決定，現(xiàn)在已經(jīng)有足夠的資料支持做出手術決策。”聽了董家鴻詳細的專業(yè)分析，老張最后改變了態(tài)度：“聽說您做得好，手術以后就在您這做了。”
還有位膽管囊腫患者小李，2010年經(jīng)董家鴻做了右三肝切除術，三年后又做了膽囊部分切除術。這次來求診，董家鴻仍然記得她：“最近怎么樣？”“最近又發(fā)現(xiàn)了石頭，發(fā)了幾次高燒。”董家鴻看了她最新做的檢查，診斷左肝內(nèi)膽管結石并梗阻擴張，合并囊腫。“我這病還治得好嗎？”“你的病很復雜，過去是沒辦法治的，現(xiàn)在有了，你有好的基礎，剩下的肝又增生了，長得跟原來的體積差不多，可以再把病變的切掉。”董家鴻指著CT影像分析。“切掉后我還有幾根膽管？”“只是把病變的膽管段切掉，不是完全切除。”“如果我不治會怎么樣？”“會反復發(fā)燒，出現(xiàn)膽管炎，病情加重。”一番分析后，小李終于詳細了解病情，表示“還是最信任您。”
董家鴻的精準診斷使許多患者獲得了高質量的醫(yī)療服務。有位老年男性患者，因B超發(fā)現(xiàn)肝臟右后區(qū)腫瘤，多家醫(yī)院均診斷為“肝細胞癌”，由于其腫瘤位于血管叢生的圍肝門區(qū)，被建議行開腹手術。董家鴻經(jīng)過仔細閱片和評估，認為存在病變?yōu)榱夹阅[瘤可能，雖然腫瘤位置特殊，仍可行腹腔鏡肝切除術。術中董家鴻憑借豐富的肝門解剖經(jīng)驗和嫻熟的腔鏡外科技術成功避開肝門區(qū)的大血管，順利切除腫瘤。患者術后第4天出院，最終病理報告為“肝腺瘤（肝臟良性腫瘤的一種）”。“上次你幫我做的手術感覺很好，我把朋友也帶來了。”由于患者對董家鴻的信服，門診中出現(xiàn)了這樣的一幕。
肝癌在我國發(fā)病率很高，董家鴻向記者介紹，肝癌現(xiàn)在最主要的原因是乙肝，因此，無論是乙肝攜帶者還是慢性肝炎患者，每三個月至少要做一次肝臟的健康檢查，包括肝功能的檢查，像B超、CT的檢查、甲胎蛋白的檢查，這就可以了解肝病到了什么狀態(tài)，即使有癌變也可以早期發(fā)現(xiàn)，在小肝癌的時候早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，效果是很好的。
將3D打印技術應用肝膽手術
對于醫(yī)療機構而言，最關鍵的立身之本在于醫(yī)療技術。“精準醫(yī)療是‘三精’醫(yī)療的基石。”董家鴻表示，精準醫(yī)療的核心是將現(xiàn)代科學技術與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，借鑒循證醫(yī)學方法，個體化選擇最低消耗、最小損害、最佳療效作業(yè)。
早在301醫(yī)院執(zhí)業(yè)時，董家鴻就率先在國際上提出“精準外科”理念。經(jīng)過近10年的研發(fā)和探索，逐步構建了精準肝臟外科的理論框架和技術體系。這一理念在顯著提升了外科治療效果的同時顯著降低了醫(yī)療成本并提高了醫(yī)療效率，也成就了董家鴻在肝膽外科領域中的國內(nèi)外學術地位。
然而，董家鴻的腳步并未就此停止。中國是肝膽腫瘤、肝膽管結石病、膽管囊性擴張癥等肝膽疾病的高發(fā)地區(qū)，外科手術是上述肝膽疾病最有效的治療手段，但其總體療效不佳。對此，董家鴻帶領團隊對精準肝臟外科技術體系進行了系列原創(chuàng)性研究，取得多項重大突破，比如研究制定基于肝臟儲備功能精確評估的定量化肝切除決策系統(tǒng)、成功研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權的數(shù)字化肝臟手術規(guī)劃系統(tǒng)。近期借助清華大學科技優(yōu)勢，將3D打印技術應用在了外科領域中。
“3D打印技術在真實還原和再現(xiàn)病灶與重要脈管結構的關系上發(fā)揮了重要作用。”董家鴻解釋稱，該技術尤其在肝膽外科的手術過程中發(fā)揮著重要作用。肝膽病變因其結構、生理和病理的復雜性，外科手術多極具風險和挑戰(zhàn)。肝臟內(nèi)密布縱橫交錯的四組脈管結構，血流極其豐富，要想完整切除被眾多重要脈管包繞的病灶，外科醫(yī)師在操作時就需要如同“庖丁解牛”般在密布叢生的血管、膽管間隙內(nèi)進行解剖分離，避免血管及膽管損傷和大出血。
“這就要求術者在術前和術中精確評估和確定病變范圍及其與周圍管道的三維空間關系，并確定手術入路和作業(yè)流程。”董家鴻說，在傳統(tǒng)肝膽手術中，影像學檢查包括CT、MRI等都只能提供人體的二維斷層圖像，醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗對術前二維圖像在頭腦中進行重建，經(jīng)常會出現(xiàn)“想不出來”或“想錯了”的狀況，這也是傳統(tǒng)手術中出現(xiàn)正常結構的損傷或“臺上大出血”等危險的主要原因。
顯然，在3D打印技術的輔助下，外科醫(yī)生可以精確定位病灶并確定正確手術路徑，實現(xiàn)完整切除病灶和避免重要解剖結構損傷的目標。據(jù)董家鴻介紹，目前肝膽外科腫瘤中大約30%的復雜病例可以適用該技術。截至2015年3月15日，董家鴻率領清華長庚肝膽胰外科醫(yī)師團隊，利用3D打印技術成功完成10例膽道癌癥精準根治性切除。
董家鴻介紹，清華長庚發(fā)力“精準醫(yī)療”，還有其背靠清華大學的科研優(yōu)勢。據(jù)悉，清華大學已成立精準外科研究院，清華長庚醫(yī)院與清華大學的生物醫(yī)學工程系、自動化系、微電子與納電子學系也針對高分辨醫(yī)學影像技術、計算機輔助手術導航技術、肝臟功能立體定量評估技術等開展聯(lián)合研究，將現(xiàn)代科學技術轉化應用到臨床，尤其是針對肝臟疾病、心血管疾病、神經(jīng)疾病、腫瘤等進行產(chǎn)學研一體化的系統(tǒng)研究和應用實踐。
做一個國際一流水平的肝膽醫(yī)療中心，整合更高層面跨學科的資源，這是董家鴻的醫(yī)療夢想。在他不停止的追求中，這個夢想看起來并不遙遠。
編審 ：羅輝
董家鴻，北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長、肝膽胰中心首席專家，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。中華醫(yī)學會膽道外科學組主任委員、國家衛(wèi)生部人體器官移植應用委員會委員、中華外科學會常委、中華器官移植學會常委、中國研究型醫(yī)院學會整合醫(yī)學委員會副主任委員、中央保健委員會會診專家、美國外科協(xié)會榮譽會士、歐洲外科協(xié)會榮譽會士、法國國家外科科學院外籍榮譽院士、美國外科學院院士、國際消化外科學會執(zhí)行委員會委員、國際肝膽胰協(xié)會（IHPBA）學術委員會委員，國際消化外科協(xié)會（ISDS）執(zhí)行委員，國際外科、消化科和腫瘤科醫(yī)師協(xié)會（IASGO）執(zhí)行委員會委員、《中華消化外科雜志》總編輯。
專長：肝膽胰疾病的精準外科治療、肝臟移植,以國際首倡的“精準肝膽外科范式”，推動了當代肝膽外科的發(fā)展。
出診時間：周二上午，周四下午。
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