發(fā)布時(shí)間：2019-01-02
作者：清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心 湯睿 盧倩
日前，醫(yī)院肝臟移植中心完成了一例右后葉肝臟+左肝的雙供者活體肝移植手術(shù)。受者是一名Wilson 病（威爾遜病）肝硬化終末期患者，供者卻有兩個(gè)，分別是患者的父親和姐姐。目前，這一家三口恢復(fù)順利。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝臟移植越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為治療終末期肝病的標(biāo)準(zhǔn)外科手段。我國(guó)的肝臟移植大部分為全肝移植，來(lái)源于公民逝世后捐獻(xiàn)的肝臟，但來(lái)自親人捐獻(xiàn)的活體部分肝移植也占到了相當(dāng)?shù)谋壤Ｅc全肝移植相比，活體肝移植手術(shù)過(guò)程更復(fù)雜、技術(shù)難度更高，其中的雙供者捐肝活體肝移植的復(fù)雜程度與難度更是成倍增加。 未來(lái)，雙供者捐肝能給肝移植領(lǐng)域帶來(lái)更多福音嗎？
病例
Wilson 病又稱威爾遜病、肝豆?fàn)詈俗冃裕且环N遺傳代謝性疾病，因基因突變導(dǎo)致銅離子代謝紊亂。臨床上以肝損害、錐體外系癥狀與角膜色素環(huán)等為主要表現(xiàn)，伴有血漿銅藍(lán)蛋白缺少和氨基酸尿癥。患者體內(nèi)的銅在膽汁中缺失，反而沉積在肝臟、大腦和角膜中，導(dǎo)致患者動(dòng)作障礙、肢體震顫、精神狀態(tài)異常、乏力、食欲不振，甚至吞咽困難、癲癇、黃疸腹水等表現(xiàn)。
在上面這個(gè)病例的移植過(guò)程中，患者的姐姐捐出了右后葉肝臟，大約占其整體肝臟體積的30%；患者的父親捐出了左半肝，大約占其全肝體積的25%。這兩部分肝臟的體積之和，占到患者應(yīng)有理想肝臟體積的52%。
人體并不需要100%的肝臟，一般有30%就可以滿足生理代謝。肝移植患者由于本身病變問(wèn)題，一般肝臟需要量更多，最好保證在40%至50%或以上。植入的新肝，此后還會(huì)再生。
右后葉+左肝雙供者活體肝移植的手術(shù)方式，在雙供者手術(shù)中極其罕見(jiàn)，難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)都很高。這種手術(shù)設(shè)計(jì)和精細(xì)化操作還要充分滿足供受三者的安全性。根據(jù)目前的報(bào)道，暫時(shí)沒(méi)有證據(jù)證明雙供者會(huì)額外增加排斥的風(fēng)險(xiǎn)。
肝臟移植體積怎樣計(jì)算
所謂肝臟移植，顧名思義，是指患者自體肝臟發(fā)生病變損毀，無(wú)法承擔(dān)正常生理功能，故而不得已需利用他人的肝臟進(jìn)行補(bǔ)充代償。這其中有一部分患者可以保留部分自己的肝臟，再配合植入的新肝臟共同滿足生理需求。例如，暴發(fā)性肝衰竭患者、先天性代謝性疾病患者。而絕大部分患者由于肝硬化和腫瘤的原因，不能保留自己的肝臟，因此肝臟的所有功能都必須由新肝承擔(dān)。
一般人體根據(jù)身高和體重測(cè)算，可以得到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積。健康情況下，成人保留30%的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積就可保障生理代謝，不會(huì)發(fā)生肝功能衰竭。所以，健康人可以捐出部分肝臟挽救親人。
但活體移植必須保障供者的絕對(duì)安全，因此一般情況不會(huì)選擇做極限性肝切除。而患者作為受者，同樣需要體積充足、功能健康的肝臟實(shí)質(zhì)。移植醫(yī)生會(huì)對(duì)供者和受者的身體情況、實(shí)際肝臟體積和必須肝臟體積進(jìn)行測(cè)算配比。同時(shí)，出入肝臟的大血管要保留給供者，不能損傷，所以切取肝臟的血管只能切到靠近主干的分支部位，所以管路口徑都比較細(xì)小。
如果醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為，供者捐肝后無(wú)法滿足自己的生理需求，或者所捐肝臟無(wú)法滿足受者需求，就必須另尋他路。就像前面這個(gè)病例所采取的雙供者肝移植，或者接受去世公民捐獻(xiàn)的全肝移植。
當(dāng)單個(gè)供者無(wú)法滿足受者的生理需求時(shí)，可以選擇兩個(gè)供者分別提供一部分肝臟給受者。這樣可以明顯減少單個(gè)供者的肝切除量，最大限度地保障供者安全。但雙供者肝移植相當(dāng)于額外增加了一套肝移植過(guò)程，評(píng)估過(guò)程更加繁瑣，手術(shù)難度更大，過(guò)程更復(fù)雜。
總體來(lái)看，雙供者的手術(shù)方式占肝移植手術(shù)的比例很低，在2‰至5‰左右，國(guó)際上的相關(guān)報(bào)道也為數(shù)不多。
“多人供肝”無(wú)必要
肝移植手術(shù)起源于上世紀(jì)60年代。1963年，美國(guó)Starzl教授成功實(shí)施世界第一例人體原位肝移植手術(shù)（原位肝移植指全肝移植）。
中國(guó)大陸自上世紀(jì)90 年代開(kāi)始推動(dòng)肝移植技術(shù)，挽救了大批患者的生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016 年中國(guó)大陸完成肝移植3675 例，其中兒童肝移植501例（活體肝移植344 例）。活體肝移植和全肝移植受者1 年生存率分別為91%和84%。
有雙供者手術(shù)，以后會(huì)有多供者手術(shù)嗎？理論上，沒(méi)有3個(gè)及以上供者的必要。一是手術(shù)難度更加復(fù)雜，二是根據(jù)人體解剖通常最多兩個(gè)供者就夠了，三是從費(fèi)用上來(lái)說(shuō)，3 個(gè)及以上供者的價(jià)格并不比全肝移植具有優(yōu)勢(shì)。
肝移植的基礎(chǔ)指標(biāo)有幾個(gè)。1、檢查患者的各項(xiàng)指標(biāo)，確認(rèn)符合肝移植指征；2、有沒(méi)有能接受移植的因素，如患者其他臟器情況較好可以耐受肝移植，沒(méi)有無(wú)法根治的腫瘤，沒(méi)有難以控制的全身感染等；3、配型一般滿足血型相合即可，如B型受者可以接受B型或O型的肝臟。
哪些患者需要肝移植
哪些患者的病情嚴(yán)重到必須肝移植呢？
需要肝移植的患者，通常患有終末期肝病、膽病。在我國(guó)，患者需要肝移植的原因比較集中，成人大多以包括乙型和丙型肝炎病毒感染、酒精等原因引發(fā)的終末期肝硬化、肝癌、肝膽管結(jié)石，以及各種原因引起的急性肝功能衰竭為主；小兒是以遺傳性代謝性肝臟疾病和膽道閉鎖為主。
需要肝移植的患者通常身體孱弱，可能有營(yíng)養(yǎng)差、貧血、黃疸、大量腹水、消化道和腹腔內(nèi)血管曲張、凝血功能不好、嚴(yán)重的腹腔粘連等各種問(wèn)題。他們也容易發(fā)生出血、感染，以及其他器官功能受累。所以，肝移植手術(shù)必須進(jìn)行充分的身體評(píng)估來(lái)保證手術(shù)安全。
肝移植手術(shù)類(lèi)似于置換的過(guò)程，把原來(lái)各個(gè)出入肝臟的管道切斷，再和新肝臟的各條管道連接。肝臟是血供豐富的器官，肝血流量約占心臟排出量的25%，因此必須有足夠的肝臟實(shí)質(zhì)體積。而且，這部分肝臟實(shí)質(zhì)有通暢的流入、流出管道，正常的血液供應(yīng)，才能真正發(fā)揮功能。
肝臟移植是非常復(fù)雜艱難的手術(shù)，需要精細(xì)地縫合各個(gè)血管和膽管。由于個(gè)體條件的差異，縫合后可能會(huì)出現(xiàn)滲漏出血或狹窄問(wèn)題，移植醫(yī)生在手術(shù)時(shí)會(huì)盡力避免這種情況的發(fā)生。患者的循環(huán)容量、血壓可能產(chǎn)生波動(dòng)，需要麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整。
平衡免疫是未來(lái)研究主方向
肝移植手術(shù)后，患者都會(huì)面臨同一個(gè)問(wèn)題——感染和排斥的風(fēng)險(xiǎn)。
由于使用異體器官，為了防止身體對(duì)新肝的排斥，必須適當(dāng)壓制自身的免疫能力，但同時(shí)，由于免疫力偏低，患者又容易發(fā)生感染。因此，術(shù)后會(huì)有常規(guī)預(yù)防感染和排斥的治療，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的密切觀察。觀察項(xiàng)目包括一般化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能和抗排斥藥物濃度等，以及定期的肝臟血管超聲、CT 等檢查，有些患者還會(huì)額外監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物、肝炎指標(biāo)等。
移植后的患者需要接受適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持，避免發(fā)生呼吸道感染、下肢靜脈血栓。肝移植的恢復(fù)期大約為2-4周，不過(guò)即使出院了，患者也要在平時(shí)的生活工作中多加注意，避免發(fā)生交叉感染。患者恢復(fù)順利后，可以承擔(dān)一般日常工作，自理能力不會(huì)受到影響。
對(duì)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域而言，如何更好地平衡免疫機(jī)能，進(jìn)一步降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是未來(lái)的主要研究方向。總之，肝臟移植是一個(gè)成熟的治療手段，我國(guó)每年有大批患者接受移植手術(shù)，但也有許多患者在病痛中等待器官分配。近些年，國(guó)家大力宣傳，提倡逝世后捐獻(xiàn)器官，幫助掙扎在生死線上的人們，以另一種形式延續(xù)生命。
隨著乙肝疫苗的普遍應(yīng)用和肝膽疾病的早診早治，相信在未來(lái)，中國(guó)的肝膽病患人數(shù)會(huì)有明顯下降。對(duì)每一位致力于探索肝膽疾病奧秘的醫(yī)生和科學(xué)家而言，避免肝膽疾病發(fā)展至終末期而走到必須移植的境地，是最大的心愿。
延伸閱讀
活體器官捐獻(xiàn)有嚴(yán)格規(guī)定
活體肝移植的發(fā)展在很大程度上緩解了供肝匱乏的難題，國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)活體器官移植有著嚴(yán)格規(guī)定。
根據(jù)規(guī)定，活體器官捐獻(xiàn)人與接受人僅限于以下關(guān)系：一是配偶，僅限于結(jié)婚3年以上或者婚后已育有子女的；二是直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親；三是因幫扶等形成親情關(guān)系的；四是僅限于養(yǎng)父母和養(yǎng)子女之間的關(guān)系、繼父母與繼子女之間的關(guān)系。移植前的審批流程需嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，且移植后需要完成上報(bào)工作。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院APP
快速掛號(hào)
