發(fā)布時間：2019-4-22
明確藥事服務(wù)項目、建立藥事服務(wù)質(zhì)量評價體系......發(fā)展臨床藥學(xué)這些坎得過！
孟慧杰走路很快，平均每分鐘150步，按照每步80厘米來算，這位在北京清華長庚醫(yī)院工作了5年的藥師，每天都以120米/分鐘的速度穿梭在醫(yī)院的住院病房、門診及臨床藥師辦公室之間，有時甚至更快。
在很多患者的眼中，醫(yī)院藥師就是那些在門診藥房叫號發(fā)藥的人，每天做著重復(fù)基礎(chǔ)的工作。事實上，他們正在臨床診療中主動扮演著更為重要的角色。
鮮為人知的藥學(xué)查房
每天早上八點之前，在醫(yī)院門診樓負(fù)一層的臨床藥學(xué)科辦公室準(zhǔn)能看到孟慧杰的身影。準(zhǔn)備好工具書、筆記本以及基本資料后，孟慧杰就會穿上白衣趕往她所輪值的泌尿外科病房，準(zhǔn)時參加八點鐘的早交辦和查房。
“這個患者在用依替米星，應(yīng)該是細菌耐藥或者過敏患者，一會兒去看看她。”剛剛參與完科主任查房的孟慧杰徑直走到護士站，開始審核病區(qū)患者的醫(yī)囑。
不同于臨床醫(yī)生的日常查房，臨床藥師還要進行藥學(xué)查房。“藥學(xué)查房不像科主任早查房一樣一個小組全部出動，一般來說只是藥師一個人去了解患者的用藥情況，遇到特殊的患者，有時會有醫(yī)生、護士陪同一起查房。”孟慧杰向健康界介紹說。
這個一眼就被孟慧杰“盯上”的患者，是一位因腎盂輸尿管連接處狹窄導(dǎo)致腎積水來治療的中年女性。該患者病歷中記載其對青霉素、頭孢一代、喹諾酮類抗菌素都過敏，因而醫(yī)生選擇了依替米星注射液進行術(shù)后抗炎治療。“依替米星這種氨基糖苷類藥物會對使用者的腎功能和聽力造成一定影響，使用者腎功能本身就不好，這時應(yīng)避免使用這些藥物，如果使用，就要特別注意，而且要密切監(jiān)測。”孟慧杰解釋說。
在清華長庚醫(yī)院的泌尿外科，收治的多是疑難泌尿系統(tǒng)疾病患者，因而每個患者的用藥都有很強的不可復(fù)制性，需要再三斟酌。像這樣多種抗菌藥過敏的情況在臨床中不是特別多見，這個時需要藥師對患者進行藥學(xué)查房，去了解一下她使用依替米星后是否出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，同時也要和專科醫(yī)生溝通是否更換用藥方案。
參與查房、在病房中審核醫(yī)囑，這只是像孟慧杰一樣的臨床藥師每天工作的一部分，其余時間他們還要做一些合理用藥評價工作，比如抗菌藥物評價、處方點評等。
此外，近些年藥師轉(zhuǎn)型迫在眉睫，出藥師咨詢門診也是孟慧杰每周的必要工作。
形勢倒逼藥師轉(zhuǎn)型
2017年4月，國家衛(wèi)生健康委（原國家衛(wèi)生計生委）、財政部等聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，正式在全國范圍內(nèi)強制取消藥品加成，這讓醫(yī)院藥劑科從“創(chuàng)收部門”變成了“負(fù)擔(dān)部門”，也倒逼藥劑師主動出擊，在臨床診療環(huán)節(jié)中凸顯自己的作用。
3個月后，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，提出轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式。要求推進藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。以促進藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
醫(yī)院藥師再也不僅是從門診藥房窗口中伸出的一雙雙手，而是逐步從幕后走向臺前，以一種新的形象與服務(wù)模式改變大眾的認(rèn)知。他們出現(xiàn)的地方更多了：藥師獨立收費的門診、藥物咨詢窗口、咨詢室等等。
“藥品零加成帶來了藥師成本問題，這是醫(yī)院院長和其他管理者肯定要考慮的事情。”北京清華長庚醫(yī)院臨床藥學(xué)科主任胡永芳告訴健康界，藥品從進入醫(yī)院到保存、出庫，都需要人力成本和庫房等硬件設(shè)施配備支持，還有一些特殊藥品的保管需要冷鏈等特殊條件，藥品零加成施行后，在一些不大的醫(yī)院已經(jīng)開始了精打細算削減這方面的人力投入，所以作為醫(yī)院的藥師，不能像以前一樣固步自封，而是要尋找路徑，創(chuàng)造自己的價值。
“現(xiàn)在臨床常見的MTM模式（即藥物治療管理），從患者入院的藥物重整到手術(shù)期的用藥評估以及術(shù)后的用藥指導(dǎo)，在這個過程中，藥師是可以做一些服務(wù)，產(chǎn)生價值的。”胡永芳說。但是目前，我國絕大部分的醫(yī)療結(jié)構(gòu)都缺少一個標(biāo)準(zhǔn)，以衡量通過藥師的這種MTM服務(wù)，給患者帶來了什么，給醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約了多少成本，節(jié)省了多少醫(yī)療資源。現(xiàn)在很多國家和地區(qū)都有了這種評價標(biāo)準(zhǔn)，但我國還有些滯后。
事實上，制約我國醫(yī)院藥師隊伍發(fā)展的遠不止這一標(biāo)準(zhǔn)的缺失。
政策脫節(jié)待完善
清華長庚醫(yī)院還有一個肝膽多學(xué)科聯(lián)合門診，每次科室護士邀請胡永芳去會診時都有些不好意思，因為對工作一向負(fù)責(zé)的胡永芳參與會診時總是會認(rèn)真分析患者的用藥方案，搭上不少時間、精力，但卻因為沒有一個明確的政策條目，科室無法給胡永芳提供相關(guān)的補助。
按照我國《處方管理辦法》第五條規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點才可取得相應(yīng)的處方權(quán)。而在醫(yī)院藥師的培養(yǎng)體系中，并沒有獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的要求，這就導(dǎo)致醫(yī)院藥師在看診過程中無法獲得任何處方權(quán)。這也帶來了一個問題，即無法合理評估醫(yī)院藥師提供藥事服務(wù)的價值。對于我國絕大部分出聯(lián)合門診的藥師來說，出診產(chǎn)生的工作量并不能得到量化。
而在西方國家，藥師可以通過各種方式獲得處方權(quán)。美國藥劑師能通過醫(yī)生授權(quán)獨立開具處方，年收入最高可達15萬美元以上。加拿大是限定模式，藥師可以開具糖尿病、高血壓等慢病的處方。英國則采取目錄模式，藥師可以直接開具在目錄中的藥物。
“要讓這個行業(yè)持續(xù)發(fā)展，除了我們這一代人的努力外，也需要利好政策等來吸引更多的有志青年去做這件事情。”胡永芳表示。
不久前，央視新聞也報道了醫(yī)療機構(gòu)將啟動藥事服務(wù)費試點工作，每張?zhí)幏綌M收取4元的藥事服務(wù)費，一時引發(fā)熱議。
對于藥事服務(wù)的收費，一些地區(qū)早就做了探索。
早在2012年，重慶市就在全國率先實施藥事服務(wù)費，但隨即被叫停。2017年9月1日，福建省三明市增設(shè)藥事服務(wù)費并明確收費標(biāo)準(zhǔn)：門診藥事服務(wù)費為每人次10元，中藥飲片調(diào)劑藥事服務(wù)費為每人次30元，由統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)。
但也有業(yè)內(nèi)人士提出，目前我國設(shè)立藥事服務(wù)費機制，還有明確藥事服務(wù)的具體項目、規(guī)范收費標(biāo)準(zhǔn)、建立藥事服務(wù)質(zhì)量評價體系等幾個檻要過，任重道遠。
面對政策尚待完善、臨床缺口較大等“內(nèi)憂外患”的情況，臨床藥師未來何去何從？
未來如何發(fā)展
說起發(fā)展，除了醫(yī)藥領(lǐng)域都在不遺余力地呼吁藥師立法外，夯實自身基礎(chǔ)與臨床醫(yī)生配合形成發(fā)展合力同樣重要。從臨床藥師的角度來講，“打鐵還要自身硬”，要不斷夯實自己的專業(yè)基礎(chǔ)，與臨床醫(yī)生形成合力更好地為患者提供藥事服務(wù)。
胡永芳舉例說，心內(nèi)科的醫(yī)生只要對治療冠心病、心律失常這些科室內(nèi)常見病的藥物非常熟悉，但是作為藥師要搞清楚的是全院幾十個科室的用藥以及一些學(xué)科交叉用藥。所以當(dāng)一些新指南出現(xiàn)的時候，藥師們就要趕緊學(xué)習(xí)，增加知識儲備，多和專科醫(yī)生溝通，了解其用藥的初衷，這樣才能更好地為患者服務(wù)。
另外，從醫(yī)院、政策層面上還要給藥師這一群體更多的關(guān)懷、幫助。在中國臺灣地區(qū)的醫(yī)院里，一般都會很人性化地設(shè)一個化療藥房，用于保存化療藥物，最大程度減少因化療藥物暴露對接觸人員造成的損傷。目前，北京清華長庚醫(yī)院也設(shè)立了這樣的化療藥房，統(tǒng)一管理化療藥物，并且會定期輪換藥房工作人員，這種“人文調(diào)劑”也得到了藥師們的肯定。
總體而言，臨床藥學(xué)在我國還處于相對基礎(chǔ)的階段，要不斷探索符合我國國情的道路，出臺配套的政策法規(guī)推動學(xué)科的良性發(fā)展，滿足患者對于藥學(xué)服務(wù)的需求。
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