科研的目的究竟是為了發(fā)表論文以追求學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，還是真正為了改善患者的治療效果和預(yù)后？對(duì)于從事醫(yī)學(xué)工作的人來說，答案顯而易見：應(yīng)為患者和社會(huì)的需求而進(jìn)行研究。
3月16日，在“融合創(chuàng)新ERAS 高質(zhì)量發(fā)展學(xué)術(shù)論壇”上，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院院長董家鴻院士以《臨床驅(qū)動(dòng)型-多學(xué)科融通式醫(yī)學(xué)研究范式》，系統(tǒng)闡述了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的范式轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新路徑。他指出，當(dāng)前科學(xué)研究的重心應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)向那些尚未滿足的社會(huì)需求及未解決的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)問題。
生物醫(yī)學(xué)“泡沫化”警示
董院士指出，現(xiàn)代科學(xué)分為兩大研究范式：認(rèn)知驅(qū)動(dòng)型（自由探索）與應(yīng)用驅(qū)動(dòng)型（目標(biāo)導(dǎo)向）。二者在原動(dòng)力、生產(chǎn)情景、價(jià)值取向、組織形式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上存在本質(zhì)差異。近年來應(yīng)用驅(qū)動(dòng)型研究強(qiáng)勁崛起，諸如人工智能與芯片技術(shù)的國際競(jìng)爭(zhēng)，其通過解決實(shí)際問題反向推動(dòng)科學(xué)原理研究突破，已成為引領(lǐng)當(dāng)代科技發(fā)展的主導(dǎo)力量。
醫(yī)學(xué)研究呈現(xiàn)三大領(lǐng)域分化：生物醫(yī)學(xué)研究、臨床醫(yī)學(xué)研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。董院士強(qiáng)調(diào)，復(fù)雜生命系統(tǒng)機(jī)能和疾病本質(zhì)的解析遭遇瓶頸，生物醫(yī)學(xué)研究泡沫嚴(yán)重，社會(huì)經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)明顯弱化。國際權(quán)威期刊《柳葉刀》曾發(fā)文警示生命醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域存在嚴(yán)重泡沫。
“我國生物醫(yī)藥研發(fā)投入已居全球第二，高影響因子論文數(shù)量接近美國水平，但高端醫(yī)療設(shè)備與創(chuàng)新藥物仍高度依賴進(jìn)口。”董院士特別指出，中國醫(yī)學(xué)研究存在“價(jià)值洼地”現(xiàn)象。當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域存在一系列問題，包括學(xué)科壁壘嚴(yán)重、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式滯后、學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)體系不合理以及科研經(jīng)費(fèi)分配不均衡等。
基于此背景，董家鴻院士及其團(tuán)隊(duì)在全國范圍內(nèi)積極倡導(dǎo)“臨床驅(qū)動(dòng)型”醫(yī)學(xué)研究的概念。這種研究模式起始于臨床實(shí)踐中遇到的問題，通過分析、凝練并定義為科學(xué)和技術(shù)問題，進(jìn)而開展目標(biāo)導(dǎo)向的研究，找到解決方案，并產(chǎn)生相關(guān)產(chǎn)品和學(xué)術(shù)論文。這些產(chǎn)品需回歸到臨床應(yīng)用中接受檢驗(yàn)，并通過反饋機(jī)制持續(xù)改進(jìn)，最終形成最優(yōu)化的臨床問題解決方案。在此過程中，產(chǎn)品的實(shí)際效用至關(guān)重要，它們不僅涵蓋了疾病診療的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、共識(shí)和指南，還包括醫(yī)藥和器械等。“基于臨床實(shí)踐的應(yīng)用性研究是改善醫(yī)療服務(wù)效能的重要途徑，也是推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的唯一路徑。”董家鴻院士說。
臨床問題是高價(jià)值臨床研究靈魂
董家鴻院士強(qiáng)調(diào)，臨床研究旨在回答源于臨床實(shí)踐的科學(xué)和技術(shù)問題，驗(yàn)證醫(yī)學(xué)的臨床效能和實(shí)用價(jià)值，揭示臨床實(shí)踐背后的深層原理和法則，同時(shí)也是驗(yàn)證生物醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)和理論的試金石。“臨床研究不僅是循證醫(yī)學(xué)的基石，也是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用的關(guān)鍵橋梁。”董家鴻院士認(rèn)為，臨床研究的獨(dú)特之處在于其直接面向患者，在真實(shí)臨床情境中進(jìn)行，研究成果可以直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐。高價(jià)值的臨床研究應(yīng)從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，形成改善醫(yī)療保健的實(shí)用知識(shí)和技術(shù)，強(qiáng)調(diào)技術(shù)的可應(yīng)用性、知識(shí)的可轉(zhuǎn)化性和合理的成本效益。董家鴻院士還提到，臨床醫(yī)生在這一過程中扮演著核心角色，承擔(dān)著推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要使命。他以黃志強(qiáng)院士為例，通過系統(tǒng)的臨床觀察研究，解決了膽道外科領(lǐng)域的關(guān)鍵問題，創(chuàng)立了具有中國特色的膽道外科理論和技術(shù)體系，被業(yè)界尊為“中國膽道外科之父”和“中國肝膽外科奠基人之一”。同樣，王振義院士在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了急性早幼粒細(xì)胞白血病的有效治療方法，大幅提高了患者的生存率，被譽(yù)為“人類癌癥治療史上應(yīng)用誘導(dǎo)分化療法獲得成功第一人”。在臨床問題驅(qū)動(dòng)的研究范式中，臨床醫(yī)師是一線問題的發(fā)現(xiàn)者和研究的發(fā)起者，通過與其他領(lǐng)域?qū)＜业暮献鳎鉀Q臨床問題并驗(yàn)證研究成果的應(yīng)用與價(jià)值。在整個(gè)閉環(huán)過程中，臨床醫(yī)生起著核心作用，尤其是在醫(yī)工結(jié)合的新設(shè)備和新器械研發(fā)中。“科學(xué)提出臨床問題是高價(jià)值臨床研究的靈魂。”董院士指出，一個(gè)好的科學(xué)問題應(yīng)具備趣味性、實(shí)用性、可行性、創(chuàng)新性和符合倫理的要求，要能夠改變健康醫(yī)療照護(hù)的實(shí)踐。
此外，疾病的負(fù)擔(dān)程度是確定臨床研究方向和國家科研布局時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考量的因素。例如，肝癌嚴(yán)重影響國人的健康，中國工程院為此組織了一個(gè)攻克肝癌的行動(dòng)計(jì)劃，旨在通過調(diào)研形成政策建議，推動(dòng)肝癌防治，為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”癌癥控制目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。
建構(gòu)多學(xué)科融通式臨床研究生態(tài)系統(tǒng)
董家鴻院士指出，臨床研究常需要多學(xué)科的融通與協(xié)作。要實(shí)現(xiàn)這種創(chuàng)新，需構(gòu)建一個(gè)臨床驅(qū)動(dòng)型、多學(xué)科融通式臨床研究生態(tài)系統(tǒng)，包括學(xué)術(shù)隊(duì)伍、學(xué)術(shù)制度、學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)體系以及科研平臺(tái)的建立。唯有實(shí)施這樣組織化的科研策略，才能引領(lǐng)體系化的高質(zhì)量科技創(chuàng)新。在北京清華長庚醫(yī)院和清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，重點(diǎn)建設(shè)了三支PI隊(duì)伍：學(xué)術(shù)型醫(yī)師、專職研究隊(duì)伍（主要是PhD）以及清華大學(xué)理工科和文科的專家學(xué)者作為兼職研究隊(duì)伍。同時(shí)，還打造了技術(shù)支持、轉(zhuǎn)化支持和行政支持三支輔助隊(duì)伍。為了鼓勵(lì)臨床醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)新，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院采用了分類分層的多元化學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)體系，既評(píng)價(jià)醫(yī)生的臨床貢獻(xiàn)，也評(píng)價(jià)其科學(xué)發(fā)現(xiàn)和技術(shù)發(fā)明的社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和科學(xué)價(jià)值。臨床醫(yī)師分為三類發(fā)展路徑：學(xué)術(shù)型醫(yī)師、教學(xué)型醫(yī)師和研究型醫(yī)師。對(duì)于學(xué)術(shù)型醫(yī)師，要求其主要精力放在臨床實(shí)踐上，在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有出色的創(chuàng)新并改變臨床實(shí)踐。教學(xué)型醫(yī)師則要求一半以上的時(shí)間用于教學(xué)，臨床水平達(dá)到副主任醫(yī)師水平即可，重點(diǎn)在于教學(xué)創(chuàng)新。研究型醫(yī)師將主要精力用于研究，在參與臨床工作了解最新的臨床動(dòng)態(tài)和問題基礎(chǔ)上開展研究，并要求其研究產(chǎn)出顯著高于其他兩類學(xué)者。“要成為一名醫(yī)生，在醫(yī)療、教育和研究三個(gè)領(lǐng)域均達(dá)到頂尖水平絕非易事。只要在其中兩個(gè)領(lǐng)域取得卓越成就，便有資格成為清華大學(xué)的教授或長聘教授。這一制度已推行三年，目前看來效果顯著。它為臨床醫(yī)生和學(xué)者提供了一個(gè)客觀評(píng)價(jià)的平臺(tái)，確保了他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的能力和貢獻(xiàn)得到公正的認(rèn)可。”董家鴻院士如是說。在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面，清華大學(xué)提出了培養(yǎng)集良醫(yī)、學(xué)者、領(lǐng)軍者于一體的未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才的目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)三種能力：復(fù)合知識(shí)結(jié)構(gòu)（除醫(yī)學(xué)外，還需掌握多學(xué)科相關(guān)知識(shí)）、臨床實(shí)踐能力和臨床研究能力。采取培養(yǎng)崗位勝任能力和臨床學(xué)者研究能力雙軌并行的培養(yǎng)模式。清華大學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行了徹底改革，將原來的實(shí)驗(yàn)班轉(zhuǎn)化為新的8年制，并從非醫(yī)科畢業(yè)生中招收四年制的MD，以快速高效地培養(yǎng)臨床與研究兼優(yōu)的卓越學(xué)者型醫(yī)生。此外，強(qiáng)化醫(yī)工結(jié)合，通過雙PI（實(shí)驗(yàn)室及研究中心雙主任機(jī)制）模式，吸引了一批對(duì)醫(yī)工結(jié)合有興趣的專家加入臨床醫(yī)學(xué)研究體系。
在平臺(tái)建設(shè)方面，建立了以醫(yī)院和社區(qū)為中心的研究體系。現(xiàn)已建立以臨床醫(yī)生為核心的多學(xué)科融通研究團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院、智慧醫(yī)療研究院和器官移植與仿生醫(yī)學(xué)研究院三大校級(jí)平臺(tái)，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)和其他多學(xué)科的融合，產(chǎn)出了如人工智能精準(zhǔn)外科輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)和MRI引導(dǎo)手術(shù)機(jī)器人等具有實(shí)用價(jià)值的原創(chuàng)性成果。
從道、法、術(shù)、器規(guī)范外科學(xué)發(fā)展
董家鴻院士本人從事外科工作多年，從臨床問題出發(fā)研究外科理論和技術(shù)，在本世紀(jì)初原創(chuàng)提出了精準(zhǔn)外科的理念和范式，強(qiáng)調(diào)追求確定性條件下的科學(xué)決策、可控性干預(yù)和可預(yù)測(cè)結(jié)果，尋求病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制三個(gè)外科要素之間的精確平衡，實(shí)現(xiàn)了外科治療的安全高效微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化，最終使患者獲得最大化的健康獲益。基于多年的臨床實(shí)踐和理論技術(shù)創(chuàng)新，進(jìn)一步構(gòu)建了精準(zhǔn)外科的范式，從道、法、術(shù)、器四個(gè)層面系統(tǒng)總結(jié)精準(zhǔn)外科的知識(shí)體系，引導(dǎo)肝膽外科學(xué)的規(guī)范發(fā)展。董家鴻院士從技術(shù)層面提出了建立可視化、可量化和可控化三大核心技術(shù)支持的精準(zhǔn)外科體系，以提升外科手術(shù)的確定性和安全性。針對(duì)肝膽外科復(fù)雜病例的不同臨床病理特征，提出了定位肝切除、定量肝切除和定構(gòu)肝切除三類標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。值得一提的是，董家鴻院士及其團(tuán)隊(duì)在國際上系統(tǒng)地優(yōu)化了體外肝臟手術(shù)技術(shù)。體外肝臟手術(shù)是一種針對(duì)復(fù)雜疾病，在體手術(shù)無法有效清除病灶或控制出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將肝臟移出體外，在低溫灌注保存條件下進(jìn)行從容切除、受累血管切除和重建，并將健康的肝臟重新移植回體內(nèi)的方法。“這一技術(shù)是與麻醉科專家多年合作探索的結(jié)果。”董家鴻院介紹，在治療包蟲病方面，該技術(shù)使臨床治愈率達(dá)到了83.6%，引起了國際同行的高度關(guān)注。如今，精準(zhǔn)外科理論已被外科界普遍接受并在各外科專業(yè)中廣泛應(yīng)用，獲得了國際上的高度評(píng)價(jià)。在數(shù)字科技時(shí)代，精準(zhǔn)外科將在生命醫(yī)學(xué)與數(shù)智科學(xué)融合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，提高外科實(shí)踐的確定性和治療效果。數(shù)字科技將在病情評(píng)估、臨床決策、外科規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)及圍術(shù)期管理（ERAS）五個(gè)環(huán)節(jié)，在智能感知、智能認(rèn)知、智能決策和智能操作這四個(gè)維度上全面賦能，從而進(jìn)一步提升外科實(shí)踐的質(zhì)量和效率。董家鴻院士指出，在智能外科時(shí)代，人工智能和大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用將賦予外科醫(yī)生“超級(jí)大腦”“慧眼”和“妙手”，但機(jī)器智能仍只能處理確定性問題，對(duì)于不確定性的決策和處理仍需依賴外科醫(yī)生的專業(yè)判斷和經(jīng)驗(yàn)。尤其重要的是，外科醫(yī)生的愛心和人文關(guān)懷是機(jī)器無法替代的。這種特質(zhì)需要外科醫(yī)生在長期實(shí)踐中修煉，成為溫暖的醫(yī)者。
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