新聞鏈接：《健康報》2020年11月18日第6版
發(fā)布時間：2020-11-18
北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科 肖博
經皮腎鏡取石術(PCNL)是當今治療復雜腎結石的一線治療方式，但在有效治療上尿路結石的同時，許多圍手術期并發(fā)癥也影響著手術的推廣和開展。出血和感染是最常見也是最危險的并發(fā)癥。術前有效抗炎、術中降低腎盂內壓力等措施可以有效降低圍手術期感染的風險。而對于出血的控制，則讓臨床醫(yī)生傷透了腦筋。
對于止血曾有多種探索
標準通道經皮腎鏡配合負壓清石系統(tǒng)在治療大負荷腎結石方面有明顯的優(yōu)勢，但出血的風險會隨著通道的增大而升高。通過精準化穿刺，規(guī)范化的通道建立，使用一步式球囊等方式可以將圍手術期出血的風險進一步降低，但術中的出血及術后的遲發(fā)性出血都很難絕對消除。尤其是術中的出血會嚴重影響手術進程，導致手術失敗或者二期手術治療，降低了患者的生活質量。術中及術后的嚴重出血主要為動脈血管的開放或者形成假性動脈瘤以及動靜脈瘺，因此如何處理好動脈出血是降低術后出血性并發(fā)癥的關鍵。
復習以往的文獻報道可以看到，各國學者為了止血進行了多種嘗試，并且主要集中在兩個大的方向上：電外科止血和化學藥物止血。
化學藥物主要分為液體和固體明膠基質等類型，液體成分包含凝血所需的各種因子，而固體基質提供了血小板黏附和聚集的基質，需要患者本身的凝血功能進行配合，且固體基質有膨脹性，可在一定程度上起到壓迫止血的作用。但它們在術后通道止血方面的效果尚存爭議，并且有研究顯示，止血劑的使用可以導致距離通道>1cm 的腎實質出現急慢性炎癥，腎小球纖維化，腎小管間質性纖維化、鈣化、異物損傷等情況。
另一類方式是采用物理電外科方式進行止血，其作用機制十分簡單，依靠電極在組織表面形成凝固焦痂，封閉出血點從而達到止血的效果。它的難點在于，目前已有的等離子電極需要的通道較大，而且止血較為溫和，對于一些頑固性出血止血效果不佳。
研制趁手的止血工具
鑒于臨床上缺乏統(tǒng)一的一致性的高效止血電極，我們單位同事曾自制了柔性電極，可惜因操控性欠佳、電極頭端較小，在一些特殊情況下無法起到良好的止血效果。解決止血難題的目標還在，于是我們在一些細節(jié)上做
了優(yōu)化，研發(fā)了新款的單極電凝止血裝置。
為驗證新款單極電凝止血裝置的臨床效果，我們進行了回顧性研究。采用新式電極進行輔助手術的患者79 例，其中男42 例，女37例。最大結石直徑1.2cm~5.3cm ，平均3.2cm。BMI18~37，平均26.4。與對照組相當。
術后24 小時患者血常規(guī)和腎功能顯示，新式電極組術后血紅蛋白下降值低于傳統(tǒng)電極組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。新式電極組術后平均住院時間顯著短于傳統(tǒng)電極組術后平均住院時間。在術后即時結石清除率方面，新式電極組(65/79)未顯著高于傳統(tǒng)電極組。兩組患者均未有輸血及選擇性動脈栓塞者。
結果提示，新式電極組的患者術后24 小時血色素下降程度明顯低于傳統(tǒng)電極組的患者。新式電極組患者術后住院時間也相應地更短。新式電極組的患者術后即時清石率要略高于傳統(tǒng)電極組，一些術中影響視野的出血可以及時采用電凝止血的方式進行止血，避免了術中的視野不清，也為順利手術掃清了障礙。
在通道止血技巧方面，新款單極電凝止血裝置可應對各種形式的動脈出血。動脈出血往往呈噴射狀，導致視野不清晰。一般需要先將工作鞘壓住出血點，逐漸將外鞘向腎外退出。如果視野中能看到出血點，則將電極頭端按壓于出血處進行做功，所需能量30J~40J 即可。如果出血較兇猛，無法完全暴露出血點，則使用外鞘壓住出血點，將電極靠近出血點附近，開始電凝做功，利用熱傳導將出血點預先止住，然后再將出血點完全封閉。
綜上所述，我們研發(fā)的這款新式電極在標準通道PCNL 中，可以起到降低圍手術期出血量，改善患者預后，縮短住院時間，提高清石率的效果。
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