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發(fā)布時(shí)間：2021-2-9
近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布消息，從今年2月1日起全國(guó)已有27個(gè)省份啟動(dòng)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
近年來“老漂族”在異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題頗受關(guān)注，隨著新政策落地，這一難題有望得到解決。但澎湃新聞采訪發(fā)現(xiàn)，參保人要實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，還需要做好諸多準(zhǔn)備。
1月20日，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，決定新增山西、內(nèi)蒙古自治區(qū)、遼寧等15個(gè)省份為門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份，首批開通統(tǒng)籌地區(qū)89個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)663家。
此前，國(guó)家醫(yī)保局還要求已經(jīng)開展試點(diǎn)的北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、云南、西藏等11個(gè)省份的統(tǒng)籌地區(qū)，以及貴州省本級(jí)和黔西南布依族苗族自治州全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
跨省就醫(yī)時(shí)如何實(shí)現(xiàn)在門診看病能醫(yī)保直接結(jié)算？新政策主要受益人群有哪些？參保人在享受到少跑腿的便利時(shí)還需要注意哪些問題？澎湃新聞采訪醫(yī)院醫(yī)保科專家對(duì)上述問題進(jìn)行了梳理解答。
新政策解決“老漂族”異地就醫(yī)墊資跑腿難題
近年來，“老漂族”在異地就醫(yī)難報(bào)銷難的問題頗受關(guān)注。所謂“老漂族”一般是指超過退休年齡，由于子女工作、結(jié)婚等原因，為照顧第二代、第三代而遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，隨子女搬遷到其他城市居住的老年人群體。
在北京帶孫子的梅女士最怕的就是生病。“小毛病我都是自己買點(diǎn)藥，上醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)都得幾十上百，門診的醫(yī)藥費(fèi)也報(bào)銷不了。”56歲的梅女士告訴澎湃新聞，她的參保地在山東，如果是住院的話報(bào)銷倒挺方便的，就怕生病后在門診看病后要走繁雜的報(bào)銷流程，常常面臨墊資跑腿負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題，而且即使報(bào)銷后也還要花費(fèi)一筆不小的開支。
在門診費(fèi)用跨省結(jié)算前，國(guó)家已經(jīng)以住院費(fèi)用跨省結(jié)算為切入口進(jìn)行試點(diǎn)。自2017年1月啟動(dòng)以來，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作已經(jīng)在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息顯示，截至2020年12月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為44413家，比2019年增加16805家，增長(zhǎng)60.87%；國(guó)家平臺(tái)備案771萬人，累計(jì)結(jié)算724.83萬人次；醫(yī)療費(fèi)用1759.00億元，基金支付1038.43億元，基金支付比例為59.04%。
在2018年以來，長(zhǎng)三角、京津冀以及西南5省份相繼開展區(qū)域內(nèi)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。在開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算之前，參保人去外地就醫(yī)看門診時(shí)，需要在參保地備案，符合參保地政策的報(bào)銷項(xiàng)目需要個(gè)人先墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，之后再回到參保地醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。
“而且有部分地方在異地門診就醫(yī)是不予報(bào)銷的。”北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)保辦副科長(zhǎng)張燕介紹，開通了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算對(duì)于患者來說，最便利的一點(diǎn)就是門診看病報(bào)銷不用跑回原來的參保地去報(bào)銷，可以直接在就醫(yī)門診這邊直接結(jié)算。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院座落于昌平區(qū)天通苑，該社區(qū)是北京最大的社區(qū)，聚集了很多外來人口，其中就不乏很多在外地參保的老人。作為北京市第四批開通跨省異地就醫(yī)普通門急診直接結(jié)算業(yè)務(wù)的試點(diǎn)醫(yī)院，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院從今年1月18日正式開始執(zhí)行這一便民政策。
“實(shí)施以來，總體上感覺是河北的患者需求最大，而且我們處于天通苑地區(qū)，這里的很多老人是異地的醫(yī)保。有了這個(gè)政策之后天通苑以及周邊的老百姓受益就很明顯。”張燕表示，大家對(duì)這件事很關(guān)心，很多人來醫(yī)院的柜臺(tái)進(jìn)行咨詢。
想要享受異地就醫(yī)結(jié)算，一個(gè)必備的操作就是參保人需要在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并選擇跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
目前，通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或在微信中搜索國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序，參保人可以足不出戶，完成線上備案，人工審核的周期為2-3個(gè)工作日。參保人另可通過上述線上平臺(tái)查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇就醫(yī)去向。
目前通過線上備案，住院患者不用再跑窗口，出院時(shí)按照規(guī)定直接結(jié)算，完成醫(yī)保報(bào)銷。在開始實(shí)施普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)后，目前有27個(gè)省（市、區(qū)）的參保人在門診看病也可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
值得一提的是，去年9月30日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波在介紹“跨省通辦”的情況時(shí)表，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，確保2021年底基本實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，為參保群眾提供更加方便快捷、住院門診一體化的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
除了“老漂族”，在實(shí)行異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點(diǎn)后，在受益人群里包括農(nóng)民工、異地參保的兒童等。“他們都在受益人群中，之前的新農(nóng)合也統(tǒng)一成社保卡了，就算是來京務(wù)工的農(nóng)民工，有社保卡備案了就可以。”張燕告訴澎湃新聞。
要實(shí)現(xiàn)異地門診就醫(yī)直接結(jié)算，還有這些準(zhǔn)備要做
新政策讓異地參保人員的醫(yī)保報(bào)銷能夠?qū)崿F(xiàn)“少跑腿”。事實(shí)上，在具體實(shí)施上參保人員還需要了解更多的信息，做足準(zhǔn)備。
澎湃新聞了解到，剛開始開通跨省門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考驗(yàn)是非常大的，由于各地的政策不統(tǒng)一，而且定點(diǎn)醫(yī)院也很難全部知曉和掌握各地的醫(yī)保政策。
尤其是對(duì)于年紀(jì)較大的患者，如何去更方便有效地了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策仍然是亟待解決的問題。在辦理線上備案中應(yīng)注意哪些問題？如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？能否同一時(shí)間點(diǎn)備案到不同家醫(yī)院？由于各地政策不一樣這些都是需要參保人自己去參保地進(jìn)一步了解。
因?yàn)楸本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院剛開始試點(diǎn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作不久，張燕也遇到了許多前來咨詢的老百姓，她針對(duì)大家的一些疑問進(jìn)行了總結(jié)。
由于我國(guó)各地的醫(yī)保報(bào)銷政策不一樣，報(bào)銷的支付范圍、起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額各地都有自己的標(biāo)準(zhǔn)，這也就導(dǎo)致在異地就醫(yī)時(shí)報(bào)銷費(fèi)用不統(tǒng)一的問題。
“其實(shí)我們每次都會(huì)很直白地和患者解釋。”張燕表示，對(duì)于異地參保患者在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院就醫(yī)的具體收費(fèi)明細(xì)、收費(fèi)的定價(jià)費(fèi)等所對(duì)照的醫(yī)保手續(xù)遵循的是北京市醫(yī)保的相關(guān)政策。
國(guó)家醫(yī)保局也明確，跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。
“因?yàn)楦鞯貐^(qū)都有一套數(shù)據(jù)字典庫(kù)，這一套字典庫(kù)里規(guī)定各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用到的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和耗材之類的定價(jià)等。全國(guó)這么多省市，我們不可能把所有字典庫(kù)都輸入到每一個(gè)地區(qū)的結(jié)算系統(tǒng)里。”張燕對(duì)澎湃新聞解釋，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍執(zhí)行的是就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍。
“至于醫(yī)藥費(fèi)用能不能報(bào)以及報(bào)銷比例，其實(shí)是各地根據(jù)自己的醫(yī)保管理政策要求以及根據(jù)患者的醫(yī)保身份決定。在參保地的保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)里有一個(gè)固定的設(shè)定。”張燕對(duì)澎湃新聞表示，簡(jiǎn)單來說，也就是這些報(bào)銷比例是需要由患者參保地去確定，因?yàn)槠胀ㄩT診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的報(bào)銷比例、起付線、以及支付范圍等這些都已經(jīng)在參保地的系統(tǒng)里做了設(shè)定，不管患者是在異地就醫(yī)還是在參保地本地就醫(yī)其實(shí)都是一樣，患者就醫(yī)的醫(yī)院結(jié)算端不能改變這些報(bào)銷政策。
張燕解釋，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)際上是由北京市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者直接實(shí)施報(bào)銷了，這個(gè)錢相當(dāng)于是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行負(fù)擔(dān)了醫(yī)保支付的那部分，患者只要交自己個(gè)人支付的部分就行。醫(yī)院先行墊付的醫(yī)保支付這一部分是要向醫(yī)保中心去申報(bào)的。北京市醫(yī)保是對(duì)異地業(yè)務(wù)進(jìn)行一個(gè)代管。申報(bào)、撥款還是由參保地的財(cái)政向就診醫(yī)院進(jìn)行撥款和支付的，實(shí)際上就是進(jìn)行“三方對(duì)賬”。
事實(shí)上，因?yàn)樾鹿谝咔榈挠绊懀缡【歪t(yī)的人員明顯減少。現(xiàn)在擴(kuò)大了試點(diǎn)范圍，相當(dāng)于27個(gè)省份需要進(jìn)入到這樣一個(gè)系統(tǒng)里面來，到時(shí)候醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)來自全國(guó)各地的患者？張燕表示：“我們還是會(huì)優(yōu)先讓患者去溝通和了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策。國(guó)家醫(yī)療保障局也有一個(gè)小程序叫國(guó)家異地就醫(yī)備案。這個(gè)小程序上可以查詢到普通門診跨省直接結(jié)算是否開通，關(guān)于更細(xì)節(jié)的問題，比如患者更關(guān)心的，我們這邊能報(bào)多少、起付線是多少以及封頂線是多少等等只能讓患者去參保地掌握。”
目前，除了國(guó)家醫(yī)保局推薦的國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序，各地都有推出相應(yīng)的app或者小程序，例如浙江的“浙里辦app”、河南的“豫保通小程序”等都是可以申請(qǐng)跨省就醫(yī)備案。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院APP
快速掛號(hào)
