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發(fā)布時(shí)間：2021-4-6
膽囊炎患者的抗菌藥物選擇
2021-04-06 03●臨床用藥 中國醫(yī)藥報(bào)
□?王良
對(duì)于膽囊炎患者而言，任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)基于以下治療目的：早期手術(shù)或膽囊造瘺術(shù)的輔助治療，或在非手術(shù)或延遲手術(shù)急性發(fā)作時(shí)的治療方法。
正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當(dāng)膽囊出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染。研究顯示，未進(jìn)行膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的比例可高達(dá)90%。
膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細(xì)菌的逆行，致病菌的種類與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主。在我國，引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%~75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。
對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者，應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、感染的嚴(yán)重程度、抗菌藥物耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，合理選擇抗菌藥。
2019年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告顯示，膽囊炎常見病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率分別為51.9%和31.9%，大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率為50.6%。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率為10.9%和19.1%。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低。
臨床上，輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安、頭孢呋辛等)或氟喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星、莫西沙星等)。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合霉制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。
中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)病原學(xué)分析和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病來選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，避免過度使用抗菌藥物。
對(duì)中度急性膽囊炎應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。
重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染，應(yīng)靜脈用藥，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）、單環(huán)類藥物（氨曲南）。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物（美羅培南、亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆）。在膽囊炎抗菌藥物治療3～5天后，如患者癥狀、體征消失，體溫正常和白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)或正常，可以考慮停藥。為避免耐藥菌株出現(xiàn)，應(yīng)防止不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物。
（作者系北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心主治醫(yī)師）
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