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發(fā)布時(shí)間：2021-5-11
□?孫長(zhǎng)鮫
膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上以中老年人發(fā)病最為常見(jiàn)，其中女性的發(fā)病率要高于男性。
OA的病理表現(xiàn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，軟骨下骨質(zhì)變密（硬化），邊緣性骨軟骨骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。準(zhǔn)確地說(shuō)，這是一種軟骨疾病。
治療OA的藥物主要分為兩大類：一類是控制癥狀藥物；另一類是改善病情及軟骨保護(hù)藥物。
三種給藥途徑控制癥狀
OA的主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，目前沒(méi)有可阻斷其病理進(jìn)展的藥物，緩解疼痛仍是目前臨床治療的常用手段。控制癥狀藥物按照給藥途徑可分為局部外用藥、口服藥和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥。
局部藥物治療
在OA早期，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的指南均建議先采用局部非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療（局部和口服等效，胃腸道毒性更低，但略增加皮膚反應(yīng)）。局部的NSAIDs類藥物包括凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。在OA早期，建議采用局部NSAIDs治療；若疾病持續(xù)或加重，則采用口服NSAIDs治療。
口服藥?
NSAIDs?NSAIDs是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的治療指南均推薦將NSAIDs作為OA患者緩解疼痛的一線用藥。在用藥前要進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，有胃腸道危險(xiǎn)因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)，則應(yīng)慎用NSAIDs類藥物。要避免同類藥物重復(fù)或疊加使用，同時(shí)口服兩種不同的NSAI Ds類藥物不但不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。用藥3個(gè)月后，應(yīng)根據(jù)病情選擇檢查血常規(guī)、便常規(guī)、便隱血及肝腎功能。藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者個(gè)人的基礎(chǔ)情況，對(duì)老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)乙酰氨基酚?對(duì)乙酰氨基酚緩解OA疼痛的作用較弱，往往需要較大劑量，這樣可能會(huì)帶來(lái)安全性問(wèn)題，包括胃腸道的不良反應(yīng)和肝毒性問(wèn)題。同時(shí)OA具有低水平炎癥的情況，因此，單獨(dú)應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚無(wú)法解決其炎癥情況。對(duì)于輕癥患者可短期使用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行治療，每次0.3g~0.6g,每日2~3次口服，每日劑量不超過(guò)4g。
阿片類藥物?對(duì)于急性疼痛發(fā)作的OA患者，當(dāng)對(duì)NSAI Ds和對(duì)乙酰氨基酚不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí)，可嘗試使用阿片類藥物，如口服可待因或曲馬多等，阿片類鎮(zhèn)痛劑和NSAI Ds類藥物的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但使用過(guò)量有一定成癮性。該類制劑應(yīng)從低劑量開(kāi)始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)。使用時(shí)間通常不超過(guò)兩周，要避免因過(guò)度使用止痛藥而加重OA患者關(guān)節(jié)軟骨的磨損和退行性病變。
抗焦慮藥物?近期，有數(shù)據(jù)表明對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對(duì)NSAIDs類藥物不敏感的患者，短期內(nèi)使用抗焦慮藥物如度洛西汀等可達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。但需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。
關(guān)節(jié)腔注射藥物
糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎指南推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征為關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥，炎癥的征象表現(xiàn)為滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好，關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛?（非炎癥性）用糖皮質(zhì)激素的療效不佳。需要注意的是，反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)影響關(guān)節(jié)軟骨。每年應(yīng)用最多不超過(guò)3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3個(gè)月。目前臨床上常用的藥物是復(fù)方倍他米松注射液。一般是復(fù)方倍他米松注射液加利多卡因混合注射，也有研究顯示加入透明質(zhì)酸鈉，效果更好。
透明質(zhì)酸鈉?口服藥物治療效果不佳者可關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類藥物，對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，對(duì)輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4~6周為一個(gè)療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉時(shí)需注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如在使用前，從冰箱取出后，先放置一段時(shí)間直至和室溫平衡。注射結(jié)束時(shí)，應(yīng)少量注入空氣，其目的是利于促進(jìn)藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻。但對(duì)藥物中一些成分過(guò)敏的患者，則禁忌使用。另外，重度OA晚期患者也禁止使用。
軟骨保護(hù)劑助力改善病情
軟骨保護(hù)劑類藥物既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，一般起效較慢，需治療數(shù)周才見(jiàn)效。但目前尚未有公認(rèn)的理想藥物，常用的藥物有氨基葡萄糖、雙醋瑞因和硫酸軟骨素等。
各個(gè)國(guó)家和地區(qū)OA治療指南關(guān)于氨基葡萄糖的療效存在爭(zhēng)議。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）和美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）指南不推薦使用氨基葡萄糖，而歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（ESCEO）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）、泛美抗風(fēng)濕聯(lián)盟（PANLAR）以及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南均推薦使用氨基葡萄糖。存在這些差異的主要原因與臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)，如病例選擇、樣本量及療程長(zhǎng)短等有關(guān)，也反映了不同國(guó)家和地區(qū)之間處方藥的制藥質(zhì)量差異。美國(guó)指南中關(guān)于氨基葡萄糖的Mata 分析（薈萃分析）中采用的文獻(xiàn)未能將臨床上已證明有效和未證明有效的氨基葡萄糖制劑分組分析。另外，在北美地區(qū)處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖制劑較少，在分析中混入了一些使用葡糖胺膳食補(bǔ)充劑的試驗(yàn)。事實(shí)上，大部分臨床證據(jù)證明處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖制劑在化學(xué)、劑型、藥動(dòng)學(xué)及臨床療效方面與普通的膳食補(bǔ)充劑存在很大的差異。處方藥結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖穩(wěn)定性較好，生物利用度較高，可達(dá)到較高的血漿濃度和較長(zhǎng)的半衰期，故可進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液并發(fā)揮其藥理學(xué)作用。因此，臨床上需要醫(yī)師與患者充分溝通，根據(jù)患者病情決定是否使用氨基葡萄糖。硫酸氨基葡萄糖常用劑量為每天不應(yīng)小于1500mg，否則療效欠佳。分2~3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。
需要注意的是，氨基葡萄糖大多從蟹蝦殼中提取分離得到，對(duì)螺類、貝殼類和蝦、蟹等有殼水生動(dòng)物過(guò)敏的人，服用氨基葡萄糖后可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢和皮膚紅斑等過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用；孕婦或哺乳期女性不要服用。氨基葡萄糖會(huì)降低胰島素代謝，糖尿病患者服用后應(yīng)謹(jǐn)慎觀察血糖水平；正在服用抗血栓藥物、銀杏或維生素E產(chǎn)品的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
雙醋瑞因、硫酸軟骨素等對(duì)OA的臨床療效尚存爭(zhēng)議，對(duì)于有癥狀的OA患者可選擇性使用。雙醋瑞因需要長(zhǎng)期治療（不短于3個(gè)月），輕度腹瀉是應(yīng)用該藥治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（發(fā)生率約7%），一般會(huì)在治療后的前幾天出現(xiàn)，多數(shù)情況下會(huì)隨著繼續(xù)治療而自動(dòng)消失。硫酸軟骨素可減少NSAIDs或其他止痛藥的用量，成人每日口服1200mg。
（作者單位：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）
延伸閱讀
膝骨性關(guān)節(jié)炎——預(yù)防很重要
膝骨性關(guān)節(jié)炎的整個(gè)預(yù)防策略應(yīng)從三級(jí)水平來(lái)制定，為什么說(shuō)預(yù)防較為重要?因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎后，就沒(méi)有辦法完全治愈了。
早期預(yù)防??平時(shí)要進(jìn)行有規(guī)律的、適度的鍛煉，保持健康狀態(tài)，減少各種危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生，防止疾病的發(fā)生。
●肥胖與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系最為密切，是首要的危險(xiǎn)因素。
●盡量避免膝關(guān)節(jié)外傷，避免反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈曲和負(fù)重也是能夠降低膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素。
●生活中注意補(bǔ)鈣，應(yīng)以食補(bǔ)為基礎(chǔ)，要注意營(yíng)養(yǎng)平衡，多食奶制品(如鮮奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、
胡蘿卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚(yú)、蝦等海鮮類。同時(shí)應(yīng)多曬太陽(yáng)、補(bǔ)充維生素D，以促進(jìn)鈣吸收。
中期預(yù)防?重點(diǎn)在于盡早發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)治療，阻止病情的進(jìn)展。
晚期預(yù)防?主要是阻止關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，減輕患者痛苦，給予相應(yīng)的臨床治療。
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