發(fā)布時(shí)間：2022-6-13
受訪專家：王仲
醫(yī)師報(bào)訊 （融媒體記者 宋箐）?俗話說(shuō)：“預(yù)防重于治療”。減少可預(yù)防疾病發(fā)展為嚴(yán)重后果的數(shù)量，將大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源用于那些偶發(fā)的和不可避免的嚴(yán)重疾病，不僅能使公眾更健康，還能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更從容有效。對(duì)急性胰腺炎防治而言，亦是如此。
急性胰腺炎是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的重癥疾病。這種臨床上常見(jiàn)的急腹癥，起病急、進(jìn)展快、臨床病理變化復(fù)雜，一旦發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），往往后果嚴(yán)重，且發(fā)病率和病死率近年來(lái)居高不下。不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎的病死率有明顯差異。早期積極有效處理對(duì)預(yù)后有明顯的改善。但目前急性胰腺炎“滯后性”的診斷與分類，無(wú)法為急診科在前期對(duì)急性胰腺炎的診治提供幫助。
在此背景下，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合膿毒癥預(yù)防與阻斷聯(lián)盟，撰寫(xiě)發(fā)表了《重癥急性胰腺炎預(yù)防與阻斷急診專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），形成12條推薦意見(jiàn)，旨在為急診科對(duì)急性胰腺炎的分級(jí)診療提供規(guī)范化指導(dǎo)。
作為《共識(shí)》制定領(lǐng)銜人，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院王仲教授指出，重癥急性胰腺炎預(yù)防與阻斷有三大核心要素，即發(fā)現(xiàn)高危人群和高危因素，判斷當(dāng)前疾病處于向重癥發(fā)展過(guò)程中的節(jié)點(diǎn)，并在當(dāng)前節(jié)點(diǎn)狀態(tài)下，采取激素、烏司他丁、中醫(yī)藥、補(bǔ)液、器官保護(hù)等恰當(dāng)措施。
王仲教授
既病防重：關(guān)鍵的48小時(shí)
在王仲教授看來(lái)，所有的疾病都應(yīng)以預(yù)防為主。中國(guó)古代名醫(yī)扁鵲便提出了“治未病”的理念，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”，引申到急性胰腺炎領(lǐng)域，則是“未病先防，既病防重”。
急性胰腺炎是急診科常見(jiàn)的疾病，也是易導(dǎo)致器官功能衰竭和病死率較高的疾病之一。據(jù)王仲教授介紹，臨床上將急性胰腺炎按病情輕重程度分為輕癥、中度重癥及重癥，或分為單純性胰腺炎及出血壞死性胰腺炎等，單純性胰腺炎病死率極低，但重癥急性胰腺炎病死率可高達(dá)15%~20%。
“重癥急性胰腺炎有其診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在確診為胰腺炎后48 h，判斷器官功能衰竭情況。若48 h內(nèi)未出現(xiàn)器官功能衰竭，即為輕癥急性胰腺炎；若出現(xiàn)過(guò)器官功能衰竭，但48 h內(nèi)相關(guān)癥狀消失，即為中度重癥胰腺炎；若48 h后仍有器官功能衰竭，可確診為重癥急性胰腺炎。如此就把診斷拖到了48 h后，與早干預(yù)臨床理念相違背。”
制訂《共識(shí)》，便是要讓急診科醫(yī)師和其他專科的非ICU醫(yī)師意識(shí)到急性胰腺炎有輕有重，重癥極其兇險(xiǎn)，必須在前期給與足夠的重視。“既往很多共識(shí)或指南，并沒(méi)有前期重視急性胰腺炎病情輕重的內(nèi)涵，亦沒(méi)有指導(dǎo)急診科或非ICU醫(yī)師如何判斷輕重。這是需要我們完善的地方。”王仲教授說(shuō)。
《共識(shí)》以預(yù)防和阻斷為核心。一線醫(yī)生在依靠相關(guān)指標(biāo)確診急性胰腺炎后，必須考慮患者是否可能發(fā)展為重癥胰腺炎，并尋找相關(guān)疾病因素，采取適當(dāng)措施，使患者在48 h后少出現(xiàn)或不出現(xiàn)器官功能衰竭，不發(fā)展為重癥胰腺炎，從而降低重癥急性胰腺炎發(fā)病率和胰腺炎病死率，這便是《共識(shí)》意義所在。
“急診科建設(shè)管理指南規(guī)定，患者在急診科停留時(shí)間不超過(guò)72 h，這就包含了急性胰腺炎關(guān)鍵的48 h。”王仲教授說(shuō)，不同于國(guó)外，在長(zhǎng)期發(fā)展歷程中，我國(guó)急診科逐漸形成了急診病房和急診ICU（EICU）的特色，有許多病患停留。因此，急診科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)及時(shí)判斷急性胰腺炎患者病情，評(píng)估是否可能轉(zhuǎn)為重癥，并采取恰當(dāng)干預(yù)，真正做到預(yù)防和阻斷。
阻斷的要點(diǎn)：意識(shí)、機(jī)制與方法
如何阻斷急性胰腺炎向重癥發(fā)展？對(duì)此，王仲教授認(rèn)為，急性胰腺炎從發(fā)病到器官功能衰竭出現(xiàn)（即重癥）的過(guò)程中，存在免疫障礙、細(xì)胞因子問(wèn)題、毛細(xì)血管損傷、毛細(xì)血管滲漏、低血容量等病理生理表現(xiàn)，在任何一個(gè)環(huán)節(jié)采取有效措施都能避免重癥胰腺炎的發(fā)生。
首先，應(yīng)關(guān)注高危人群。如血脂高肥胖者、合并多種慢性病者、有長(zhǎng)期飲酒史者、有膽囊結(jié)石患者，這些人群較易發(fā)展為重癥，應(yīng)予以特別關(guān)注。其次，炎癥因子風(fēng)暴是關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)炎癥分布及炎癥因子風(fēng)暴出現(xiàn)節(jié)點(diǎn)的相關(guān)研究也正在如火如荼進(jìn)行中。最后，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷也應(yīng)重視。一旦發(fā)生，將引起滲漏、組織灌注不足、休克等，須采取補(bǔ)液、吸氧、中藥等綜合治療。吸氧適用于所有胰腺炎患者。研究表明，胰腺炎患者無(wú)論病情輕重，都會(huì)因炎癥因子導(dǎo)致肺部損傷，早期吸氧可有效避免后期呼吸機(jī)等的使用，保護(hù)肺組織。
“觀念形成是重中之重，它指引著疾病預(yù)防和阻斷。”王仲教授說(shuō)，希望廣大醫(yī)師可以形成這樣的觀念：對(duì)于重癥胰腺炎患者，首診的主要工作是發(fā)現(xiàn)并去除高危因素，明白炎癥因子風(fēng)暴是引起重癥的最核心要素，并以急性胰腺炎嚴(yán)重度床旁指數(shù)（BISAP）評(píng)分和CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分等予以判斷疾病嚴(yán)重程度，從意識(shí)、機(jī)制、方法三個(gè)層面全方位提升急性胰腺炎早期診療能力。
“既往急診科無(wú)統(tǒng)一的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，而《共識(shí)》把診斷工作提前了。前期多采取措施，減輕患者病情，這與后期ICU等科室的處理并不矛盾，都是為了患者獲益更多。”
首提“疑似重癥急性胰腺炎”概念
除重癥急性胰腺炎外，王仲教授已組織撰寫(xiě)過(guò)膿毒癥預(yù)防與阻斷相關(guān)共識(shí)，他表示，未來(lái)還會(huì)涉獵更多疾病。盡管這些疾病病因不同，但中間通路均為細(xì)胞因子，其預(yù)防及阻斷思路相同或類似。
膿毒癥、重癥急性胰腺炎，以及創(chuàng)傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ芩ソ撸∕ODS），它們的高危人群不同，病因不同，但炎癥因子風(fēng)暴是其共同節(jié)點(diǎn)，因此，這些疾病的預(yù)防就是細(xì)胞因子相關(guān)性器官功能損害的預(yù)防。后續(xù)治療中，可輔以針對(duì)性措施，如膿毒癥予以抗感染、胰腺炎給予抑酸、創(chuàng)傷引起則及時(shí)清創(chuàng)等。
“找到細(xì)胞因子是核心所在，而后烏司他丁、熱毒寧、激素等武器可依病情和時(shí)機(jī)適時(shí)應(yīng)用。”王仲教授說(shuō)，以激素為例，在膿毒癥中，糖皮質(zhì)激素一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，現(xiàn)在大家認(rèn)為“在膿毒癥休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解病情有幫助”，但沒(méi)有給出明確的使用時(shí)機(jī)和計(jì)量。究其原因，依然是我們無(wú)法得知炎癥因子風(fēng)暴的時(shí)間點(diǎn)和程度，這充分說(shuō)明了把握合適介入時(shí)機(jī)的關(guān)鍵性。治療急性胰腺炎同樣強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)，炎癥風(fēng)暴尚無(wú)任何苗頭時(shí)應(yīng)用藥物太早，而炎癥風(fēng)暴已然形成后應(yīng)用則達(dá)不到較好控制病情的目的。
作為首部關(guān)于重癥胰腺炎預(yù)防及阻斷的共識(shí)性文件，《共識(shí)》還提出了“疑似重癥急性胰腺炎”概念。疾病在治療中可能有好轉(zhuǎn)、惡化、遷延等三種發(fā)展方向，對(duì)應(yīng)著不同處理手段。對(duì)于尚未達(dá)到器官功能損害、但病情并不完全穩(wěn)定，有呼吸頻率加快、體溫上升等表現(xiàn)的患者，可認(rèn)為其疑似重癥急性胰腺炎。“提出這個(gè)概念，是為了讓醫(yī)生提高警惕、采取措施，不耽誤病情。”王仲教授強(qiáng)調(diào)。
該《共識(shí)》的編撰匯聚多方力量，涉及急診科、中醫(yī)、消化科、外科等多學(xué)科。可以說(shuō)，除急診醫(yī)師外，《共識(shí)》也適用于所有非ICU醫(yī)師！
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