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新聞鏈接：《生命時報》第1638期 20版

發(fā)布時間：2022-9-6

作者：薛亞軍

　　血脂是血液中膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱。總膽固醇又分為高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）和低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）。壞膽固醇負責把膽固醇由血液中運輸?shù)絼用}血管壁的粥樣斑塊內(nèi)，好膽固醇則把斑塊內(nèi)的膽固醇運輸出來。壞膽固醇越高越易形成斑塊，因此降低壞膽固醇水平是防治心腦血管病的核心策略之一。

　　降膽固醇治療所走過的歷程并不平坦。20世紀60年代，美國弗雷明漢流行病學研究明確證實高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，至此，臨床正式拉開了與高膽固醇血癥抗爭的序幕。理論上來說，既然血液膽固醇水平升高可以增加冠心病的發(fā)病風險及致死致殘率，那么通過藥物降低膽固醇水平，就能使患者顯著獲益，但此后30年間所完成的一系列降脂治療試驗卻未能證實這一假設。傳統(tǒng)治療高膽固醇血癥的降脂藥物，雖能有效降低膽固醇水平，卻不能降低患者的全因死亡率甚至心血管死亡率。直到他汀類藥物問世，才為醫(yī)生提供了強有力的武器。迄今，應用他汀降膽固醇已成為心血管疾病預防和治療的核心，可顯著改善動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的預后。

　　雖然他汀是安全有效的降膽固醇首選藥，但如果應用1片他汀治療后膽固醇控制不滿意，臨床一般不建議加量至2片、3片，因為增加他汀劑量后，降膽固醇療效大約只增加6%，而發(fā)生副作用的風險卻大大增加。此時最好的辦法是聯(lián)合其他類型的降膽固醇藥物，比如他汀聯(lián)合依折麥布等。

　　2015年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一項研究及后續(xù)隨訪結(jié)果顯示，每天10毫克依折麥布與10毫克阿托伐他汀或辛伐他汀聯(lián)合應用，降低壞膽固醇的作用與80毫克阿托伐他汀或辛伐他汀相當；兩藥聯(lián)用還可改善急性冠脈綜合征患者的預后，且在糖尿病患者人群中這種獲益更為顯著。可見，依折麥布與低劑量他汀聯(lián)合使用，不僅可以大大提高療效，達到預期的治療效果，又避免了大劑量他汀引發(fā)不良反應的風險，起到了事半功倍的效果。

　　這種效果的產(chǎn)生，與兩種藥物的作用機理密切相關。人體內(nèi)的膽固醇主要有兩個來源：一是體內(nèi)合成的，主要在肝臟，約占70%~80%；飲食攝入的比例約占20%~30%，降低膽固醇水平也要從這兩個方面入手。他汀類藥物正是通過減少合成來發(fā)揮降脂作用；同時，患者要減少高脂飲食攝入，少吃動物腦、魷魚、肥肉、內(nèi)臟等膽固醇含量高的食物。

　　依折麥布的主要作用則是抑制腸道吸收膽固醇。無論飲食攝入的膽固醇還是隨膽汁排入腸道的膽固醇，都會被小腸吸收進入體內(nèi)。服用依折麥布后，可以抑制小腸對膽固醇的吸收能力，從而降低血液中膽固醇水平。

　　總之，他汀能抑制膽固醇合成，依折麥布能抑制膽固醇吸收，兩藥聯(lián)合可以機制互補，達到降脂雙重效果。研究證明，他汀與依折麥布聯(lián)合使用，可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再降低18%左右，而且不增加他汀類的不良反應。▲