作者：王仲 發(fā)布時間：2014-09-19
在不久前北京大學醫(yī)學人文研究院舉辦的首屆臨床醫(yī)學人文骨干研修班上，清華大學北京清華長庚醫(yī)院副院長王仲講述了他親歷的4個醫(yī)患故事。他以生動的細節(jié)告訴我們，信任是醫(yī)療服務的根本。無論醫(yī)生還是護士，都需要在患者心目中塑造一個可親、可信的醫(yī)務工作者的形象，而建立這一形象的基礎，就是共情。——編 者
沒有人會愿意生病，當然也沒有人愿意來醫(yī)院。除了醫(yī)護人員，在醫(yī)院出現(xiàn)的人常常是不得已被動來就診的。他們來尋求幫助，希望能減輕病痛，延年益壽。從這一點出發(fā)，醫(yī)療服務的主動方是醫(yī)院，是醫(yī)生，而不是患者。無論是醫(yī)院管理者還是執(zhí)行醫(yī)療服務的醫(yī)護人員，他們能為患者考慮、與患者共情，是避免醫(yī)患糾紛的關鍵。
這一拳實實在在地打在了誰的臉上
有這樣一個故事。一天下午3時許，急診外科診室里3位醫(yī)生正在討論病例，準備交接班。此時，門被推開了，一名30多歲的男子闖了進來，沒頭沒腦地說了一句話：“我找到病歷，就打你們！”說罷，他開始在一張桌子上的病歷本中翻找著什么。直到他拿起一份病歷，然后轉身，伸手一拳就打在其中一位醫(yī)生的臉上。這位醫(yī)生頓時流血不止，而這名男子則大搖大擺地離開了診室。
事情后來的發(fā)展似乎是理所當然的，大家以襲擊醫(yī)生、擾亂秩序、故意傷人等理由，要求警方對這位患者家屬進行嚴肅的處理。而這件事一直讓我覺得困惑，誰到醫(yī)院來都應當是為“求醫(yī)問藥”的，他為什么一進門就襲擊醫(yī)生？
帶著這個疑問，我進行了深入的了解，發(fā)掘出了這樣的事實：這位男子當天早上5時到醫(yī)院為其父排隊掛號，8時半把老人接到了醫(yī)院。在診室前，父子倆得知沒有病歷就不得看病。他們多方詢問，始終不知其病歷去向，所有醫(yī)護人員給予的回答都是“不知道”、“不清楚”、“你在哪兒看病就到哪兒找”等。該男子像無頭蒼蠅般好一通找，一直找到了下午3時。這時，一位好心人提醒他：“你是否到其他地方看過病？比如急診、病房？”他這才猛然想到，幾天前父親曾到急診外科就診。于是，就有了他沖進急診外科診室時那句沒頭沒腦的話。
挨打的醫(yī)生完全是無辜的，他甚至沒有診治過這位老人，值得我們同情；患者沒能及時看上病，還被餓了整整一天，也值得同情；患者家屬因打人被拘留，當然更值得同情。然而，這一事件到底錯在誰？錯在哪？這一拳實實在在地打在了誰的臉上？
打在了醫(yī)院臉上，打在了醫(yī)院管理上！試想，假如醫(yī)院的管理更加嚴密，病歷能夠按時歸位，不至于丟失；假如有人能更早地發(fā)現(xiàn)病歷沒有回位，及時采取措施；假如醫(yī)護人員有更多的愛心和耐心去幫助患者家屬尋找病歷，多打幾個電話；假如當時在座的3位醫(yī)生能對一個闖入自己工作區(qū)域的陌生人給予足夠關注……說到底，假如我們能夠更多地想患者之所想，這一拳可能就不至于打在人臉上。但遺憾的是，我說的這一切都只是假如，事情已經(jīng)猝不及防地發(fā)生了。
到底是患者沒聽懂，還是醫(yī)生沒想讓患者懂
在醫(yī)療服務中，醫(yī)生需要有三大能力：分析與判斷能力、臨床操作能力與臨床溝通能力。前兩者在醫(yī)學院校和醫(yī)院見習、實習中都進行了學習，而溝通能力卻是我們在臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)。我們常常抱怨患者或家屬聽不懂我們說的話，但我更相信我們的醫(yī)生可能沒有說清楚他要表達的意思。也就是說，“只有說不明白的醫(yī)生，沒有聽不明白的患者（或家屬）”。
一位急診科醫(yī)生在埋頭寫病歷，一位老人來到她跟前輕聲問：“大夫，我們患者肺里面有水嗎？”醫(yī)生回答：“你的患者是肺炎。”“那……有水嗎？”這位患者家屬不甘心地繼續(xù)追問。“肺炎！”醫(yī)生這次頭也不抬地回答。“那怎么治呀？”“消炎。”“怎么消炎……”
這樣的對話在診室里經(jīng)常聽到，不知道是患者家屬沒有聽懂醫(yī)生的意思，還是醫(yī)生沒有弄清楚患者家屬的問題。于是，我把這位醫(yī)生叫到值班室，問道：“你兜里有筆嗎？”“沒有。”她回答。“你兜里有筆嗎？”“沒有。”這同一個問題我重復了7遍，弄得她一頭霧水。“當我問你兜里有沒有筆時，你怎么不說‘寫字的’？就如同患者問你肺里有沒有水時，你非說是肺炎一般？”我又問她。
患者家屬問“有水嗎”，醫(yī)生應當如何回答？醫(yī)生首先應該回答有還是沒有，然后想想，他為什么會覺得肺里有水呢？站在患者的角度去回答問題，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的“曲折”。當你正面回答老人“你的患者肺里沒有水”后，可以追加一句問話：“你怎么會想到患者肺里有水呢？”這時他會告訴你，之前他偶然聽到醫(yī)生們在一起聊天，他們模模糊糊地提到了“肺水腫”，于是他就懷疑他的患者肺里有水……
到底是患者沒聽懂，還是醫(yī)生沒想讓患者懂？我們常常向患者和家屬“交代病情”，也常常讓患者和家屬“簽字”，這種時候，你能保證患者和家屬都明白你的意思了嗎？
請考慮兩個問題：首先，你說了嗎？你說清楚了嗎？
其次，他聽了嗎？他聽明白了嗎？
“醫(yī)生你們怎么說，我們就配合著怎么做”
在臨床上，有時通過一句話就可以看出患者的焦慮和擔心。
在急診搶救室門口，3位家屬攔住了剛走出來的急診主治醫(yī)生，說：“大夫，能不能幫我們的患者找個專家會診？”這聽起來再平常不過的一句話，卻真實地反映出患者家屬的焦慮和不信任。這時的問題是：既然患者在你的手里，家屬為什么會公然要求請其他醫(yī)生會診？
患者是一位60多歲的老人，因肺部感染上了呼吸機。在診療過程中，患者痰中發(fā)現(xiàn)了抗酸桿菌，不能排除“開放性肺結核”。依相關規(guī)定，開放性肺結核的患者需轉到結核病專科醫(yī)院進行治療，以保證其他患者和公眾的安全。當時醫(yī)院也與相關專科醫(yī)院聯(lián)系了，但對方表示他們那里很少接診如此嚴重的患者，特別是他們對呼吸機的使用缺少經(jīng)驗。此醫(yī)院要求轉院，彼醫(yī)院不敢接納。這就是患者家屬要求會診時的情形。
主治醫(yī)生是這樣解決問題的：他首先描述了患者的病情，以及要考慮轉診的理由。同時他說道：“在保證其他患者安全的同時，我們也會關注你們患者的安危。在患者沒有達到轉院條件之前，我們不會輕易安排他轉院。現(xiàn)在我們能做的是，將患者安排在一個相對隔離的區(qū)域，防止交叉感染。即便是你們家屬看望患者，最好先找護士要一個口罩，也防止你們被感染。”
最后，這位醫(yī)生還半開玩笑地說：“如果患者在我們手上，還需要你們如此操心，那就是我們的失職了。”就是這些及時的溝通，讓家屬對醫(yī)生產(chǎn)生了完全的信任。以至于最后為保證患者轉院安全需做氣管切開時，家屬也只是一句話：“醫(yī)生你們怎么說，我們就配合著怎么做！”
“共情”不是“煽情”，醫(yī)療是切切實實的過程
記得我剛剛接手病房管理工作，在巡查患者時看見了一位上著呼吸機的老奶奶。出于醫(yī)生的職業(yè)習慣，看到上呼吸機的患者，我都會幫她吸吸痰，然后和她聊聊天，以拉近醫(yī)患間的距離。意外的是，這次我卻遭到了冰冷的拒絕：“你別碰她，我們不吸痰。”坐在一旁的家屬突然說。“為什么？”我問。“沒有為什么！”
我從不相信這世上有“沒有為什么”的事。我沮喪地回到醫(yī)生辦公室，問大家這位患者身上發(fā)生了什么。醫(yī)生們面面相覷，誰也不開口。在我的追問下，一位住院醫(yī)師告訴我：“他們家人很怕吸痰。因為患者來的時候只是肺部感染，沒上呼吸機。看到患者咯痰無力，我們就幫助吸痰。第一次吸痰，老人的心率從90次/分上升到170次/分。第二天吸痰，老人上不來氣，就上了呼吸機。從此，他們家屬就再也不讓吸痰了。”
上著呼吸機的患者不吸痰，只要有一點醫(yī)學常識的人都知道結果會是什么。
從第二天起，我采取一切手段，只希望得到患者家屬的配合——允許吸痰。我盡力在他們面前表現(xiàn)出來友好和輕松，但得到的都是冷漠和敵視。盡管大家對別人的敵意都會感到不舒服，但比起未來可能的更大的糾紛，這點委屈算不了什么。終于，我不懈的熱心和努力打動了患者家屬，他終于允許我為患者吸一次痰，且只限于我一個人，而且還只是“嘗試”，要看老人是否難受。
無論如何，這是一個進步。我當然要想辦法讓患者“不難受”。為此，我不得不在醫(yī)院連續(xù)住了3天，因為給老人吸痰是隨時的事。后來，患者好轉了，撤機了，拔管了。
如果我們只是一味地“躲避”風險，對家屬的要求聽之任之，這位患者勢必會在醫(yī)院因肺部感染加重而死亡。緊接著的，必然是更大的醫(yī)療糾紛，而且是一個絕對的醫(yī)療事故。“共情”不是“煽情”，醫(yī)療是切切實實的，醫(yī)生首先要考慮的就是患者的安危。把患者的生命和健康視為己任，也是一種共情。
后 記
醫(yī)院是治病救人的場所，但我們并不是每一次都可以“起死回生”。面對生死，不同的患者、不同的家屬理解不同，要求不同。所以在醫(yī)療工作中，醫(yī)生要承擔起兩個“雙重”角色：人與神，以及科學家與藝術家。
現(xiàn)代西醫(yī)院的前身是基督教的慈善堂，我們很多早期的醫(yī)院都是“教會醫(yī)院”，醫(yī)生這一角色要求我們在作為“人”完成常規(guī)工作時，還需具有同情、慈悲等“神”的色彩。從另一個角度來說，醫(yī)學雖是一種科學，但在臨床工作中，我們卻要常常扮演各種角色。我們會因患者的去世而傷悲，也會因患者的康復而喜悅開懷。而這，正是醫(yī)學的藝術特質。醫(yī)學從來就不單單是以“精確”來決定成敗的。也正因如此，我們才會在背誦希波克拉底誓言的同時，也會暗暗秉承著特魯多的理念——“有時是治愈，常常去安慰，總是去幫助”。
在這樣的理念下，我們要努力打造兩個“可”字——可信和可親。無論醫(yī)生還是護士，我們都需要在患者心目中塑造一個“兩可”的醫(yī)務工作者的形象。
而共情正是建立“兩可”的橋梁——可親產(chǎn)生共情，共情產(chǎn)生信任。
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