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發(fā)布時間：2024-06-27
在慶祝病區(qū)開啟運營9周年的活動上，北京清華長庚醫(yī)院骨科與運動醫(yī)學(xué)中心護士長特意買了一個蛋糕，給病區(qū)「慶生」。而過生日的這位卻不是「骨科病房」，而是「7B病房」。
老病號都知道，即使自己所患同一種疾病，每次在北京清華長庚醫(yī)院住院的病區(qū)可能也并不相同。無論是住院患者，還是前來探視的患者家屬，如果是第一次感受這種獨特的床位管理模式，會感到「一頭霧水」。
可對患者來說，相比等上十天半個月也住不上院的其他醫(yī)院熱門科室，在這能夠更短時間內(nèi)辦理住院，每次住在不同病區(qū)這點「小麻煩」，便可以忽略不計了。
北京清華長庚醫(yī)院自2014年運營之初便實行全院床位統(tǒng)一管理，是北京地區(qū)最早探索「全院一張床」管理模式的醫(yī)院之一。多年來的持續(xù)探索和改進，讓作為北京市屬醫(yī)院的清華長庚醫(yī)院在優(yōu)化流程，提升診療效率等方面，總結(jié)出大量可供復(fù)制的經(jīng)驗。
隨著北京市衛(wèi)生健康委于2024年6月提出北京市 126 家醫(yī)療機構(gòu)試行全院床位集中統(tǒng)一管理，管理模式如何落地？對不同類型醫(yī)院的適用性如何？實踐中有諸多難點值得探討。（見健康界報道《「全院一張床」實踐樣本｜這家大醫(yī)院如何「盤活」全院床位？》）
站在建院 10 周年的新起點上，北京清華長庚醫(yī)院愿意分享實踐路上的行與思。健康界也將持續(xù)關(guān)注這家醫(yī)院的管理之道，為廣大同仁帶來詳盡的案例解析。
夜間急診手術(shù)患者床位使用過渡方案
利于專科規(guī)劃本位區(qū)床位騰挪
「全院一張床」最大的亮點，是收治患者入院不需要人為過度干預(yù)。剛開始試行時，北京清華長庚醫(yī)院曾出現(xiàn)一些科室為了「占床」降低收住院標(biāo)準的現(xiàn)象，北京清華長庚醫(yī)院行政總助、醫(yī)療事務(wù)處副處長聶廣孟表示，全院床位統(tǒng)一管理理念下，在保障急診患者、急危重癥患者的基礎(chǔ)上，醫(yī)院針對門診擇期入院患者（占比約70%），明確擬定四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、病例組合指數(shù)較高等匹配三級公立醫(yī)院定位的病種患者優(yōu)先收治原則。
「以病例組合指數(shù)為例，如果指數(shù)下降，則說明可能降低了收治標(biāo)準，這會影響到科室的考核成績。」 聶廣孟說。
住院中心協(xié)調(diào)全院床位，調(diào)用全院每一張床，保證了四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)患者不因等床時間過長而流失。在北京清華長庚醫(yī)院骨科與運動醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷骨科主任潘勇衛(wèi)看來，這樣的方式大大縮短了患者等待住院的時間，骨科患者等候床位時間很少超過3天。
那么，對于不同種類的床位，如何進行分配呢？據(jù)了解，普通床是指除日間病房、監(jiān)護病房、治療病房等特殊病房外的床位。為了實現(xiàn)全院普通床位的盡可能大的使用效率，普通床均無空床，清華長庚醫(yī)院制定了夜間急診手術(shù)患者床位使用過渡方案，即將日間手術(shù)病房作為夜間普通床滿床時的臨時過渡病房，病房外臨時過渡病房內(nèi)最長可暫住48小時，以利于專科規(guī)劃本位區(qū)床位騰挪。
日間手術(shù)患者由住院中心與專科及護理部，動態(tài)協(xié)調(diào)到院時間，盡量實現(xiàn)每張日間手術(shù)病床的翻臺使用，避免夜間入院手術(shù)患者影響期間手術(shù)患者收治。全院醫(yī)事處、護理部、專科等多部門高效協(xié)同，靈活機動、目標(biāo)一致地爭取床位資源使用效益最大化。
這種床位調(diào)配方式，雖然提高了醫(yī)療效率，但也的確在一定程度上增加了首診醫(yī)生查房的難度。在醫(yī)療風(fēng)險方面，醫(yī)院明確治療科室負全責(zé)，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制，首診醫(yī)生在查房、查體、寫病歷、開醫(yī)囑等診療全流程負責(zé)到底，承擔(dān)借床患者所有診療工作，護理工作則交由入住科室。潘勇衛(wèi)表示，他每天早上都會拿著一張紙，上面記錄著自己的患者所在的區(qū)域和樓層。隨后，他會根據(jù)這些信息，前往不同的樓層查房。
醫(yī)生查房需要穿梭于不同病區(qū)，會不會增加醫(yī)生的負擔(dān)呢？潘勇衛(wèi)說，他每個工作日的微信步數(shù)平均保持在3000步到5000步，這還是在醫(yī)院為了給患者騰出更多車位，讓醫(yī)生將車停到醫(yī)院幾百米外的區(qū)域之后所呈現(xiàn)的步數(shù)。
由此看來，「患者不動，醫(yī)生動」并沒有給北京清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生帶來太大的負擔(dān)。「對醫(yī)生來說，最痛苦的事莫過于看到患者來尋求幫助，卻因為醫(yī)院沒有床位無安排手術(shù)或者住院。病床利用率提高了，就可以有更多患者及時接受治療。」潘勇衛(wèi)說，能解決患者的問題，自己和同事們每天多走幾步，算不了什么。
潘勇衛(wèi)的說法得到了相關(guān)數(shù)據(jù)的印證。2023年，北京清華長庚醫(yī)院年日均住院工作負擔(dān)為每執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.31個床日，而2021年全國公立三級醫(yī)院的平均數(shù)據(jù)則為2.2個床日。「數(shù)字越小說明醫(yī)生負擔(dān)越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統(tǒng)，從最初的需要手動挨個查找空床，到現(xiàn)在加入了算法模型，已經(jīng)可以根據(jù)患者病情的輕重緩急以及床位資源情況自動給醫(yī)生推介床位。」聶廣孟表示。
外界最為關(guān)注的是，不同科室如何避免跨科管理導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險增加？對此，北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部部長林思勇告訴健康界，醫(yī)院采用三重措施來防控相關(guān)風(fēng)險：
首先，要求在嚴格落實三級醫(yī)生查房制度基礎(chǔ)上，日常要增加巡查患者次數(shù)并及時了解病情變化。
第二，在不同科室之間的病情觀察和疾病常規(guī)不盡相同，專科操作也存在較大差別的情況下，護理部統(tǒng)籌全院護理資源共享，并通過開展護理培訓(xùn)，提升護理人員跨病區(qū)接收的能力，不斷提升護士處理能力和溝通協(xié)調(diào)能力。
第三，醫(yī)院緊急醫(yī)療救護快速反應(yīng)小組隨時應(yīng)對病區(qū)的危重患者搶救，這個小組由重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護理部等相關(guān)人員組成，日常由護理人員采用改良早期預(yù)警評分（MEWS）對患者進行評估，如果評分≥9，會立即上報主責(zé)醫(yī)生評估，并即刻啟動緊急醫(yī)療救護作業(yè)，保障病區(qū)出現(xiàn)危重癥患者搶救時，能夠獲得急救治療。
李國新：「全院一張床」的基礎(chǔ)是主診醫(yī)師負責(zé)制
在北京清華長庚醫(yī)院副院長李國新看來，能夠讓「全院一張床」順利推行，最重要的制度基礎(chǔ)是主診（Attending）醫(yī)師負責(zé)制，以及護理部垂直管理。
北京清華長庚醫(yī)院獨特的成本核算、醫(yī)師費（PF）制度從根本上解決了醫(yī)生的后顧之憂。由此，以主診醫(yī)師負責(zé)制為核心的醫(yī)療人事制度改革、醫(yī)師費（PF）制度為核心的公立醫(yī)院收入分配制度實現(xiàn)了聯(lián)動。
近幾年北京市醫(yī)管中心組織的市屬醫(yī)院績效考核與評價中，績效獎金分配方式均被列為職工滿意度調(diào)查中最不滿意的項目之一。北京清華長庚醫(yī)院，作為新醫(yī)改背景下成立的公立醫(yī)院，開院之初就借鑒我國臺灣長庚紀念醫(yī)院的醫(yī)師薪酬制度，積極探索公立醫(yī)院績效改革方案，在2016年5月起在全院Attending范圍內(nèi)試行醫(yī)師費制度，即根據(jù)醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)之專業(yè)性、獨立性、主導(dǎo)性與責(zé)任性，設(shè)立醫(yī)師專業(yè)技術(shù)報酬之醫(yī)師費制度（Physician Fee，簡稱PF）。
它基于醫(yī)師直接提供的醫(yī)療服務(wù)量與質(zhì)、醫(yī)療風(fēng)險程度、醫(yī)師投入的心力等因素進行綜合測定，以醫(yī)師技術(shù)能力與辛勞付出程度為基準，依醫(yī)師投入、風(fēng)險、技術(shù)程度予以核定。
醫(yī)師收入來源于醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的提供過程，包括門診、急診、住院、手術(shù)、檢查操作等，而與開處方、檢查單沒有聯(lián)系，建立起了多勞多得的初級分配機制。
同時，醫(yī)師費制度設(shè)計中注重平衡臨床服務(wù)、教學(xué)科研貢獻、年資貢獻三方面因素，以實現(xiàn)醫(yī)教研可持續(xù)的發(fā)展，確立了優(yōu)勞優(yōu)得的二次分配機制。
主診醫(yī)師負責(zé)制則從建院之初就確立。醫(yī)療團隊以國際通行的主診醫(yī)師為中心，患者從門診、住院、手術(shù)到出院后的隨診都由同一組醫(yī)師和護士團隊服務(wù)。
好制度背后是嚴格的主診醫(yī)師甄選聘任流程。完成醫(yī)院住院醫(yī)師訓(xùn)練及新晉主診醫(yī)師，都需要由科主任評定臨床技能并審核推薦，經(jīng)醫(yī)師資格審查委員會審查，呈報院長核準后，才能授權(quán)醫(yī)療項目。對有醫(yī)療過當(dāng)、疏失的，由科主任提出授權(quán)中止申請，暫停其部分職務(wù)行使權(quán)限。
醫(yī)師費制度作為主診醫(yī)師負責(zé)制的重要配套措施，將Attending從門診、住院、手術(shù)、回診等環(huán)節(jié)串聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，保證了醫(yī)療服務(wù)的連貫性，從而提高患者滿意度。
醫(yī)師費與科室成本脫鉤，鼓勵醫(yī)師優(yōu)勞優(yōu)得。醫(yī)師費采用醫(yī)師與醫(yī)院拆賬的方式，醫(yī)療處置的收入拆分為醫(yī)師費和醫(yī)院費，因而影響醫(yī)師費的因素與醫(yī)院的成本控制、損益情況無直接相關(guān)，配合了醫(yī)院管理模式創(chuàng)新的推進。
在醫(yī)師費的精神下，僅針對醫(yī)師投入心力、專業(yè)技術(shù)、承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的部分核算績效，至于非醫(yī)師本人直接參與的工作收入如計價衛(wèi)生材料、藥品、床位費等不予核算醫(yī)師費，臨床科室的醫(yī)師開醫(yī)技科室的檢查單也無開單提成。這一舉措在北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革與醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前就已經(jīng)落到了實處。
醫(yī)院的績效核算系統(tǒng)由院內(nèi)信息部門研發(fā)，前端與門診、急診、住院、手術(shù)、檢查等各醫(yī)囑系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，保證真實可靠的數(shù)據(jù)來源，后段與人力資源系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)、會計系統(tǒng)等關(guān)聯(lián)，保證醫(yī)師費的實時結(jié)算。
一方面，醫(yī)務(wù)人員可在次月初查詢當(dāng)月的醫(yī)師費，了解自己勞動所得，高時效性強化激勵的效果，同時有利于提高員工積極性；另一方面管理人員簡化了工作流程，避免手工數(shù)據(jù)采集的誤差，提高核算的效率。
與床位分配給各科室的傳統(tǒng)床位管理模式相比，全院床位統(tǒng)一管理模式下，床位是共享資源，床位相關(guān)的固定成本不會核算到臨床專科，而收入院患者所產(chǎn)生的診療費、手術(shù)費等醫(yī)療收入將按照Attending醫(yī)師PF績效分配制度，直接與主治醫(yī)師個人收入掛鉤；并且PF醫(yī)師費制度與收入院患者的數(shù)量和質(zhì)量均密切相關(guān)。李國新認為，全院床位統(tǒng)一使用與醫(yī)師PF費制度的組合，激發(fā)了臨床醫(yī)師收治患者的積極性。
護理部垂直管理體系
打破以科室為單位的傳統(tǒng)醫(yī)護關(guān)系讓護士具備更強的評估和護理能力
如何保證患者跨病區(qū)收治時的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對護理管理也提出了很高的要求。北京清華長庚醫(yī)院實行護士垂直管理體系，即護理人員的人事、績效、培訓(xùn)等由護理部統(tǒng)一管理，不受科室限制。這標(biāo)志著護士是「跟著患者走」，而不再是某一個科室自己的資源。
從護理管理的角度講，「全院一張床」更強調(diào)護士能力「全和專的重要性」，護士不再僅僅關(guān)注單一病種的護理工作，而是在護理患者時候更加關(guān)注的是「人對健康問題的身心反應(yīng)」， 即使是同一疾病，每一個患者由于年齡、既往健康狀態(tài)、有無慢性疾病，營養(yǎng)狀況等以及心理情緒、適應(yīng)能力、生活方式等不同，也會呈現(xiàn)不同問題。
北京清華長庚醫(yī)院院長助理、護理部主任高鳳莉?qū)】到绫硎荆o士需要具有全人的評估能力，識別身體、心理問題，及時與醫(yī)生和其他團隊溝通，正確實施治療護理康復(fù)措施。
舉例來說，如果一位90歲高齡老人骨折進行髖關(guān)節(jié)置換，除骨科護理問題之外，老人很可能還會有高齡患者存在的心肺機能減退、肌肉力量減退、腸道功能減退、營養(yǎng)攝入不足，甚至譫妄的可能。針對這類老人，顯然僅僅懂得骨科知識是不夠的。
以患者為中心整合醫(yī)療，建立全人照護團隊以及與之相配合的全責(zé)化護理照顧。全責(zé)照護團隊以主診醫(yī)師為核心，團隊還包括藥師、放射技師、護理師、呼吸治療師、檢驗師、社工、個案管理師、行政人員等等。由此，高鳳莉說，護士不僅需要專科護理能力，更重要的是全人照顧。
高鳳莉認為，護理是一個團隊，有護理會診機制、科組專業(yè)查房、巡診等方式，可以跨科、跨院區(qū)發(fā)揮專科護士以及專家作用，保障患者安全，獲得良好的診療結(jié)局。
「考慮到治療的分類越來越細，‘全院一張床’在調(diào)床時會考慮學(xué)科之間的相關(guān)性，有主專科/順位專科，如呼吸科的順位科室是同為胸部區(qū)域的胸外科，而且護理工作更強調(diào)的是護理評估能力、問題的識別和處理能力，因此護士不斷提高專業(yè)能力是我們的重點。」高鳳莉說，護士也需要終身學(xué)習(xí)，相信通過通科護理能力提升以及專科團隊的密切支持，一定能把患者照顧好。
通過照護跨科患者，是否出現(xiàn)護理人均績效高過科室醫(yī)生人均的現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)護收入關(guān)系的逆轉(zhuǎn)？既往國內(nèi)醫(yī)院績效大多是以科室為核算單位，護理績效獎金分配
「全院一張床」管理模式下，打破現(xiàn)有以科室為單位相對固定的醫(yī)護關(guān)系，每個科室的護士可能同時面臨與2~3個專科醫(yī)生合作，對專業(yè)綜合能力要求提升，與科室的聯(lián)系趨于弱化。
更加精細化和有序的協(xié)調(diào)管理讓北京清華長庚醫(yī)院「全院一張床」越走越順暢。床位集中管理模式打破醫(yī)生將床位作為「自留地」的傳統(tǒng)觀念，真正實現(xiàn)醫(yī)生和護士「跟著患者走」。目前，全國各地多家醫(yī)院都在探索這一創(chuàng)新制度，破解住院難題，健康界也會持續(xù)關(guān)注不同類型醫(yī)院的實踐案例。
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