（圖為董家鴻教授展示3D打印模型）
2015年3月15日兩會(huì)落下帷幕，在新醫(yī)改邁入深水區(qū)的時(shí)代背景下，醫(yī)保改革、分級(jí)診療、公立醫(yī)院回歸公益性等問(wèn)題受到廣泛關(guān)注與探討。政府工作報(bào)告中指出，繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，打造健康中國(guó)。醫(yī)療改革的必然趨勢(shì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展理念與管理機(jī)制提出更高的要求。
作為北京市市屬的第22家新成員，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“清華長(zhǎng)庚”）借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的管理、運(yùn)行體制，成為了探路醫(yī)改的焦點(diǎn)之一。響應(yīng)醫(yī)療改革的號(hào)召，清華長(zhǎng)庚首任執(zhí)行院長(zhǎng)、國(guó)際知名肝膽外科專家董家鴻教授首倡發(fā)展“三精”醫(yī)療，即針對(duì)每一個(gè)病患正確選擇和精確應(yīng)用適宜治療方法，打造“精準(zhǔn)醫(yī)療”；通過(guò)合理資源調(diào)配、全流程的成本調(diào)控，獲得效益/耗費(fèi)最大化，創(chuàng)建高效的“精益醫(yī)療”；以舒適、溫馨的人文化醫(yī)療服務(wù)，營(yíng)造有溫度的醫(yī)院，謂之“精誠(chéng)醫(yī)療”。
3D技術(shù)助力精準(zhǔn)醫(yī)療
精準(zhǔn)醫(yī)療是“三精”醫(yī)療的基石。其核心是將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，借鑒循證醫(yī)學(xué)方法，個(gè)體化選擇最低消耗、最小損害、最佳療效作業(yè)。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。清華長(zhǎng)庚首任執(zhí)行院長(zhǎng)董家鴻教授早在2006年即敏銳的捕捉到這種醫(yī)學(xué)范式的轉(zhuǎn)變，并在肝臟外科領(lǐng)域于國(guó)際上首倡“精準(zhǔn)外科”理念。經(jīng)過(guò)近10年的研發(fā)和探索，開(kāi)發(fā)了系列精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)，逐步構(gòu)建了精準(zhǔn)外科的理論框架。目前，這一理念已相繼被引入神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等其他外科領(lǐng)域。近期，董家鴻教授率領(lǐng)清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)現(xiàn)代3D影像重建和打印技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中應(yīng)用，將精準(zhǔn)外科提升到了一個(gè)新高度。
3D打印技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代，隨著打印技術(shù)的精準(zhǔn)化發(fā)展，逐步應(yīng)用于機(jī)械設(shè)計(jì)、工程建筑、教育等領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，則在牙科、骨科等專科領(lǐng)域已有應(yīng)用。董家鴻教授在國(guó)內(nèi)外率先將3D技術(shù)包括重建、手術(shù)規(guī)劃和影像引導(dǎo)應(yīng)用于肝膽胰外科手術(shù)，“3D打印技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用與推廣，為復(fù)雜肝臟病例的精準(zhǔn)化手術(shù)治療開(kāi)辟了一條路徑。它不僅進(jìn)一步明顯提升了外科手術(shù)的精準(zhǔn)性，而且為年輕醫(yī)師的培養(yǎng)提供了一個(gè)生動(dòng)的參考，幫助他們更加快速地理解和實(shí)施手術(shù)方案，加快年輕醫(yī)師的培養(yǎng)進(jìn)程。”截至2015年3月15日，董家鴻教授率領(lǐng)清華長(zhǎng)庚肝膽胰外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，利用3D打印技術(shù)成功完成10例膽道癌癥精準(zhǔn)根治性切除。
“3D打印技術(shù)在準(zhǔn)確定位病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系上發(fā)揮了重要作用。”董家鴻教授介紹說(shuō)。肝膽病變因其結(jié)構(gòu)、生理和病理的復(fù)雜性，外科手術(shù)多極具風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。肝臟內(nèi)密布縱橫交錯(cuò)的四組脈管結(jié)構(gòu)，血流極其豐富，要想完整切除被眾多重要脈管包繞的病灶，外科醫(yī)師在操作時(shí)就需要如同“庖丁解牛”般在密布叢生的血管、膽管間隙內(nèi)進(jìn)行解剖分離，避免血管及膽管損傷和大出血。這就要求術(shù)者在術(shù)前和術(shù)中精確評(píng)估和確定病變范圍及其與周?chē)艿赖娜S空間關(guān)系，并確定手術(shù)入路和作業(yè)流程。在傳統(tǒng)肝膽手術(shù)中，影像學(xué)檢查包括CT、MRI等都只能在屏幕上提供二維視野，醫(yī)生需要結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)前二維圖像在頭腦中進(jìn)行重建，想象術(shù)中管道走形和分布的立體情景。經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“想不出來(lái)”或“想錯(cuò)了”的狀況，對(duì)手術(shù)帶來(lái)盲目性和誤導(dǎo)性。這也是傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)“切不下來(lái)”或“臺(tái)上大出血”等危險(xiǎn)的主要原因。現(xiàn)代外科中的數(shù)字化外科技術(shù)可將傳統(tǒng)二維影像重建成三維影像，外科醫(yī)師通過(guò)虛擬手術(shù)進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)極大提高了外科手術(shù)的精準(zhǔn)性。但虛擬手術(shù)的”偽三維“影像因缺乏實(shí)時(shí)性仍然難以滿足臨床的要求。3D打印技術(shù)可快速制造出與術(shù)中大小位置完全一致的透明化3D模型，使外科醫(yī)生跳出“憑空想象”的窘境，在術(shù)前即可從多維度真實(shí)預(yù)見(jiàn)術(shù)中解剖，明確重要管道的走行，制定手術(shù)路徑和程序并預(yù)演手術(shù)。在3D打印技術(shù)的輔助下，外科醫(yī)生可借助肝臟及解剖機(jī)構(gòu)的3D地圖，精確定位病灶并確定正確手術(shù)路徑，實(shí)現(xiàn)完整切除病灶和避免重要解剖結(jié)構(gòu)損傷的多目標(biāo)優(yōu)化。
3D打印技術(shù)是3D重建的升華，實(shí)現(xiàn)了“偽三維”影像向“真三維”實(shí)物的跨越式轉(zhuǎn)變。1:1的比例允許術(shù)者將3D打印模型帶入手術(shù)室與術(shù)中進(jìn)行比對(duì)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)重要管道的分離和病灶的切除，提高手術(shù)的根治性切除率的同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。這種方式也有助于術(shù)中討論以及對(duì)年輕醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。
為確保3D打印的精準(zhǔn)性，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院與清華大學(xué)加強(qiáng)合作，依托清華大學(xué)理工科研與生命科學(xué)等多學(xué)科的交叉優(yōu)勢(shì)，建立了聯(lián)合研究團(tuán)隊(duì)，將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用到臨床，尤其是針對(duì)腫瘤、肝臟、心臟等關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)學(xué)研一體化的系統(tǒng)研究和應(yīng)用。清華大學(xué)已成立精準(zhǔn)外科研究所，大學(xué)的生物工程系、自動(dòng)化系、微電子系也針對(duì)醫(yī)研材料、器械等聯(lián)合開(kāi)展研發(fā)，力求保證診療的精準(zhǔn)。
醫(yī)院還聯(lián)合清華大學(xué)醫(yī)學(xué)影像中心，采用目前國(guó)內(nèi)最為先進(jìn)的MRI核磁共振掃描技術(shù)，為患者進(jìn)行個(gè)體化肝功能影像評(píng)估，為3D打印提供了精確的數(shù)據(jù)。打印的模型將肝膽血管精細(xì)化到了6級(jí)分支，打印精度可達(dá)16微米，從而為手術(shù)操作提供了精確的引導(dǎo)。
全面構(gòu)建精準(zhǔn)醫(yī)療的理論與技術(shù)支持，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)外科的重要發(fā)展策略。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將充分利用清華大學(xué)突出的理工科研優(yōu)勢(shì)，做好臨床與科研的合作，推動(dòng)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，力促精準(zhǔn)醫(yī)療。
醫(yī)改實(shí)驗(yàn)田之“精益”管理
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院周邊社區(qū)有近70萬(wàn)人口，在尚未納入醫(yī)保的情況下，日門(mén)診量達(dá)500余人次，目前到院就診的患者中，已有近20%的患者來(lái)自全國(guó)各地。待進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)單位后，面對(duì)不可低估的患者量，如何控制耗費(fèi)，為患者降低花銷，同時(shí)，為國(guó)家降低醫(yī)療耗費(fèi)，是董家鴻教授帶領(lǐng)的醫(yī)療與管理團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。
“通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全過(guò)程、全流程的成本調(diào)控，使得效益/耗費(fèi)最大化。”董家鴻說(shuō)，同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)反饋的數(shù)據(jù)，形成專科經(jīng)營(yíng)管理分析報(bào)表，為專科耗材、接診能力、人力調(diào)配、空間規(guī)劃等提供合理與科學(xué)的依據(jù)。在上層機(jī)制建設(shè)上，通過(guò)“醫(yī)管分工合治”，Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制搭配醫(yī)師費(fèi)制度等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與行政、后勤分開(kāi)，醫(yī)生與藥品、檢查分開(kāi)，讓醫(yī)生專心于醫(yī)療服務(wù)、治病救人、科研教學(xué)，從而為患者提供最切實(shí)可行的個(gè)性化治療方案。為降低患者的藥物成本，同時(shí)考慮到醫(yī)療藥物對(duì)環(huán)境具有危害性等因素，清華長(zhǎng)庚自2015年3月16日開(kāi)始推行門(mén)診“拆零給藥”，“患者的病情需要吃三天的藥，按盒裝或袋裝給一個(gè)星期，這無(wú)形中增加了患者的消費(fèi)。”董家鴻說(shuō)，“拆零給藥”的實(shí)施雖給醫(yī)院的藥事人員增加了一定的工作量，但在整體的效益上，保證了患者的利益。
住院治療與外科手術(shù)是醫(yī)療成本消耗最高的部分，制定個(gè)性化的診療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，是清華長(zhǎng)庚開(kāi)業(yè)以來(lái)一直貫徹執(zhí)行的理念。以Attending醫(yī)師為核心的全人照護(hù)團(tuán)隊(duì)，使患者在診療過(guò)程中，主責(zé)醫(yī)師與護(hù)理人員始終如一，保證醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全面、深入了解病情。同時(shí)，通過(guò)績(jī)效機(jī)制保證聯(lián)合會(huì)診，以及以病人為中心的跨科醫(yī)療服務(wù)等，形成整合式醫(yī)療，最終為患者制定切合需要的個(gè)性化治療方案，為患者提供全面到位的治療的同時(shí)，減少對(duì)患者的傷害，降低患者的消費(fèi)。
作為醫(yī)改的綜合改革試驗(yàn)田，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將積極探索公立醫(yī)院改革方向和發(fā)展模式，圍繞法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制、人事制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本控制改革、信息公開(kāi)制度改革等方面組織實(shí)施全方位的改革，不斷提升管理水平和管理效率，降低運(yùn)營(yíng)和服務(wù)成本，通過(guò)有效的“醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，讓絕大多數(shù)人看得起病，從根本上緩解民眾 “看病難、看病貴”的問(wèn)題。
營(yíng)造有溫度的“精誠(chéng)”醫(yī)院
醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，以高水平的醫(yī)療技術(shù)為根本，以搭建創(chuàng)新有效的醫(yī)療管理體制為助力點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，讓患者得到舒心、滿意的就醫(yī)體驗(yàn)，是現(xiàn)代醫(yī)院追求的目標(biāo)。“清華長(zhǎng)庚作為一家新醫(yī)院，在起步階段就要以舒適、溫馨與充滿人文的診療環(huán)境，建設(shè)有溫度的‘精誠(chéng)’醫(yī)院。”董家鴻說(shuō)。
服務(wù)柜臺(tái)去掉厚重的玻璃，拉近與患者間的距離；醫(yī)師與跟診護(hù)士每次于診間單獨(dú)服務(wù)一位患者；科學(xué)規(guī)劃門(mén)診與檢查、手術(shù)科室的空間布局，減少患者周轉(zhuǎn)的麻煩；分時(shí)段預(yù)約就診，減少患者排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間；逢人員密集處，設(shè)置社會(huì)志愿者，加強(qiáng)引導(dǎo)；為住院患者配備護(hù)工，協(xié)助患者順利手術(shù)、檢查，同時(shí)減少患者家屬送檢的麻煩等。清華長(zhǎng)庚開(kāi)業(yè)4個(gè)月以來(lái)，秉承“以病患為中心”的服務(wù)宗旨，創(chuàng)新診療服務(wù)特色，切實(shí)為每一位病患奉獻(xiàn)全方位的溫馨服務(wù)以及無(wú)微不至的人文關(guān)懷，得到了多數(shù)患者的肯定與稱贊。
通過(guò)有溫度的‘精誠(chéng)’醫(yī)院建設(shè)，將修補(bǔ)信任缺失已久的醫(yī)患關(guān)系，重拾民眾對(duì)公立醫(yī)院的信心，塑造可信賴的公立醫(yī)院醫(yī)院形象，回歸醫(yī)院的公益性。
醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，以高水平的醫(yī)療技術(shù)為根本，以搭建創(chuàng)新有效的醫(yī)療管理體制為助力點(diǎn)，而讓患者得到舒心、滿意的就醫(yī)體驗(yàn)，是現(xiàn)代醫(yī)院追求的最終目標(biāo)。清華長(zhǎng)庚在運(yùn)營(yíng)發(fā)展中，將始終秉持“以病患為中心”的核心價(jià)值觀，以切實(shí)行動(dòng)將“三精”醫(yī)療的理念落到實(shí)處。
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