清華長庚醫(yī)院9月26日電（通訊員 南子鈺，肝膽外科 湯睿）9月13日凌晨，持續(xù)了近14個小時的手術(shù)順利結(jié)束，肝膽胰中心聯(lián)合麻醉科、泌尿外科，心外科，影像科，重癥監(jiān)護(hù)中心等專科在內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)，成功進(jìn)行世界首例體外肝切除，自體余肝移植聯(lián)合肝上腔靜脈移植重建根治終末期肝包蟲病。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥，目前已康復(fù)出院休養(yǎng)。
圖為北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻進(jìn)行手術(shù)
世界首例 精準(zhǔn)攻克最后堡壘
患者女性23歲，終末期復(fù)雜肝包蟲病。經(jīng)過系統(tǒng)的影像學(xué)和生化學(xué)和肝功能評估發(fā)現(xiàn)，此例肝包蟲病侵蝕范圍廣泛，累及5個腹腔和胸腔臟器以及重要血管，蟲病侵蝕了65%的肝臟形成巨大而堅(jiān)硬腫塊，并向下侵蝕右腎及腎靜脈，向上侵蝕穿透大面積膈肌，進(jìn)而侵入胸腔和右下肺。蟲病向深部廣泛侵犯腹部最大的靜脈血管及其分支，造成自右腎靜脈至右心房水平，長達(dá)17cm的下腔靜脈完全閉塞、人體下半身血液被迫經(jīng)崎嶇的側(cè)枝循環(huán)繞道回流至心臟，同時出入肝臟的四組脈管包括肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管都受到嚴(yán)重破壞。這是一例廣泛累及多個臟器、病情極其復(fù)雜，用常規(guī)手術(shù)不可能切除的終末期肝包蟲病。肝臟移植是可選擇的根治性手段。但肝移植的手術(shù)風(fēng)險較大，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，長期效果受供肝質(zhì)量的不確定性、繼發(fā)微生物感染、免疫排斥反應(yīng)和長期服用免疫抑制劑毒副作用等因素的影響。經(jīng)過多學(xué)科專家充分論證作出治療決策：體外肝切除加自體肝臟和血管移植根治多臟器包蟲病。最終確定手術(shù)時間與手術(shù)方案。一同時，在包蟲病治療領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的青海大學(xué)附屬醫(yī)院樊海寧副院長也率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)到達(dá)北京清華長庚醫(yī)院。
圖為北京清華長庚醫(yī)院麻醉科主任張歡為患者進(jìn)行麻醉
12日上午，由張歡主任帶領(lǐng)的麻醉科團(tuán)隊(duì)拉開了大戰(zhàn)的序幕，他們快捷順利完成了病人麻醉并預(yù)置了系列生理功能監(jiān)測設(shè)備。手術(shù)全程分3個階段.
1.在體手術(shù)：將病變肝臟與腹腔分離，整塊分離切除受累肝外器官包括部分，右腎、右側(cè)膈肌、部分右下肺，分離肝后和肝上腔靜脈直至右心房，阻斷全部入肝血管、出肝血管以及下腔靜脈，在肝臟血管與人體完全隔離條件下切取肝臟。
圖為北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科主任李建興進(jìn)行腎臟部分的切除術(shù)
張洪義主任和盧倩醫(yī)生首先開腹進(jìn)行復(fù)雜的肝臟分離，隨后泌尿外科李建興教授團(tuán)隊(duì)完成被包蟲侵蝕的右腎部分切除。接著董家鴻教授完成在體手術(shù)階段最為困難的下腔靜脈分離和阻斷。患者腎靜脈與肝下下腔靜脈匯合部的被包蟲侵犯，董家鴻教授在匯合部上極緊貼病變邊緣進(jìn)行切除，將右側(cè)腎靜脈大部分保留并予以成形修復(fù)，避免了腎臟功能的損傷；肝臟上部至肺和右心房之間的情況更為棘手，膈肌、右下肺葉均被包蟲侵蝕而必須部分切除。尤其是肝臟與心臟之間的下腔靜脈已被包蟲完全侵蝕并一直蔓延到右心房根部。董家鴻教授通過切開膈肌和心包，在心包內(nèi)阻斷心房與下腔靜脈連接部，將肝臟連同下腔靜脈完整切除，移出體外進(jìn)行病變切除和修整。
董家鴻教授指出，“泡型肝包蟲病具有浸潤性生長和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，如樹根之長入泥土，浸潤并破壞周圍組織，因此需要做好應(yīng)對多臟器病變切除和修復(fù)的準(zhǔn)備。”
圖為肝膽胰中心主任張洪義、肝膽外科醫(yī)師盧倩進(jìn)行肝臟分離手術(shù)
2 體外肝臟切除:肝臟一經(jīng)切除立刻浸入冰浴并灌注肝臟保養(yǎng)液，在低溫保存狀態(tài)下，由盧倩醫(yī)師和張洪義主任，進(jìn)行精細(xì)的離體病肝切除，完成擴(kuò)大的右肝切除，并切除病變的下腔靜脈以及左肝靜脈和中肝靜脈與下腔靜脈的匯合部，繼而將健康的剩余肝臟的血管進(jìn)行修復(fù)。
圖為北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心韓東冬醫(yī)師、盧倩醫(yī)師進(jìn)行體外肝切除部分的手術(shù)
3.下腔靜脈重建與自體余肝移植：下腔靜脈是人體最大的靜脈，肝臟血液必須通過下腔靜脈回流心臟。手術(shù)切除了受累肝臟以及下腔靜脈后，如何重建腔靜脈是完成自體余肝移植的前提，同時也是難題和關(guān)鍵。董家鴻根據(jù)腹內(nèi)情況后迅速決策，采用異體血管移植進(jìn)行節(jié)段性肝上腔靜脈重建，作為重建移植肝靜脈流出道的依托。術(shù)中腔靜脈重建和肝臟再植的條件十分艱難，切除下腔靜脈后右心房與下腔靜脈接續(xù)部已縮至心包內(nèi)，與移植血管的吻合非常困難，稍有不慎便有大出血風(fēng)險；剩余肝左靜脈與肝中靜脈分支成形構(gòu)成的肝臟流出道細(xì)小，與下腔靜脈的吻合有分毫之差便會狹窄堵塞。整個團(tuán)隊(duì)有條不紊的配合著手術(shù)，歷經(jīng)5個小時成功完成下腔靜脈移植重建和肝臟再植。經(jīng)術(shù)中檢測各個血管吻合效果完美，整個手術(shù)出血量不到500ml。
參與手術(shù)的肝膽胰中心MDT團(tuán)隊(duì)合影
與此同時重癥監(jiān)護(hù)病房也已經(jīng)作好充分準(zhǔn)備，患者順利轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行后續(xù)的監(jiān)護(hù)治療。患者術(shù)后恢復(fù)非常順利，無并發(fā)癥，術(shù)后第一天給予胃飼營養(yǎng)液，第二天進(jìn)食，第四天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，12天出院。
打破隔閡 肝膽云盟綠色通道
其實(shí)早在十余年前，現(xiàn)任北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長的董家鴻教授就已陸續(xù)赴新疆、青海、四川等地開展肝包蟲病的醫(yī)療支援，指導(dǎo)當(dāng)?shù)嘏R床治療。然而面對肝包蟲病“高發(fā)病率、高復(fù)雜度、高復(fù)發(fā)率”的局面，加之較為封閉落后的醫(yī)療衛(wèi)生條件，疾病的救治工作緩慢而艱難。
2016年7月“清華長庚國際肝膽云醫(yī)院聯(lián)盟”成立，匯集了海內(nèi)外優(yōu)質(zhì)專家資源的清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心，旨在通過互聯(lián)網(wǎng)工具和數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建肝膽專科疾病分級診療、分級健康管理體系，實(shí)現(xiàn)各級肝膽疾病醫(yī)療資源的聯(lián)動，面向醫(yī)師逐級進(jìn)行理論、技術(shù)培訓(xùn)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量；面向患者，打通各級醫(yī)療資源，并爭取國際資源，實(shí)現(xiàn)診療的精準(zhǔn)性、資源的公平性。青海大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)的26家省級醫(yī)院加盟，包括復(fù)雜肝包蟲病在內(nèi)的肝膽疾病打破時間、地域隔閡，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
23歲的索南吉便是受益患者。這名來自青海的年輕姑娘，本應(yīng)享受花一般的青春年華，但數(shù)年來卻只能在醫(yī)院中和肝包蟲病殊死抗?fàn)帯Ｇ嗪４髮W(xué)附屬醫(yī)院通過云聯(lián)盟連線清華長庚肝膽胰中心MDT（多學(xué)科聯(lián)合診療）團(tuán)隊(duì)，遠(yuǎn)程進(jìn)行此復(fù)雜病例會診，患者包括肝臟、腎臟、肺臟、膈肌、心包、腹腔主要血管，從腎靜脈到右心房段的下腔靜脈，多臟器廣泛受肝包蟲侵犯，目前只能采用世界級難度的離體肝切除術(shù)式切除，考慮到當(dāng)?shù)赜邢薜尼t(yī)療衛(wèi)生條件，索南吉順利轉(zhuǎn)診至北京清華長庚醫(yī)院，由董家鴻教授帶領(lǐng)MDT團(tuán)隊(duì)完成了手術(shù)救治。
對口支援 清華青海聯(lián)手抗蟲
一條小蟲，驚動中央。近日，國家衛(wèi)生計生委近日組織全國17個對口援助省份近300名B超醫(yī)生和流調(diào)人員組成92個工作組，遠(yuǎn)赴西藏完成了為期1個月的包蟲病流行情況調(diào)查。包蟲病是一種嚴(yán)重的人畜共患疾病，家犬等是包蟲的主要傳染源，接觸病犬、食入蟲卵污染的食物或水，是致病的主要途徑。我國的包蟲病主要分囊型、泡型及囊泡混合型三種，其中泡型包蟲病危害最嚴(yán)重、致死率高，甚至被稱為“蟲癌”。新疆、青海、西藏、四川西部等地是我國肝包蟲的高發(fā)區(qū)，目前已成為導(dǎo)致當(dāng)?shù)厝嗣褚虿》地殻虿≈仑毜淖畲笪：Α?/p>
2012年全國包蟲病流行情況調(diào)查顯示，青海省人群包蟲病患病率為0.63%，部分地區(qū)人群包蟲病患病率高達(dá)8.93-12.83%，包蟲病疫情嚴(yán)d重，青海省玉樹、果洛等地區(qū)更是被稱為“蟲癌”的泡型肝包蟲病世界罕見高發(fā)區(qū)。近五年來，青海大學(xué)附屬醫(yī)院包蟲病團(tuán)隊(duì)走遍了三江源的大地，進(jìn)行對包蟲病流行病學(xué)的基本狀況的調(diào)查。
作為青海大學(xué)的對口支援單位，清華大學(xué)持續(xù)關(guān)注困擾當(dāng)?shù)啬羺^(qū)居民健康狀況的包蟲病防治工作。2015年8月，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院聯(lián)合青海大學(xué)附屬醫(yī)院，正式成立“清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院包蟲病研究中心”，旨在借助清華大學(xué)雄厚的科研實(shí)力，整合優(yōu)勢資源，構(gòu)建從科研到臨床，覆蓋流行病學(xué)、疾病預(yù)防、早期篩查、藥物與外科治療的全鏈條的包蟲病精準(zhǔn)防治體系。
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