清華長(zhǎng)庚醫(yī)院2月20日電 電影里“再晚送一會(huì)，病人很可能有生命危險(xiǎn)”的橋段每天都在醫(yī)院里上演。腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolism, SMAE)——醫(yī)療里一種極容易誤診而致死的外科急癥，就是可能引發(fā)這種橋段的一位“主角”。
近日，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科急診收治一位88歲高齡的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者，胃腸外科聯(lián)合血管外科、放射科、麻醉科、手術(shù)室及ICU，成功完成搶救。目前患者已可以下床散步，逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
腸系膜上動(dòng)脈，起自腹主動(dòng)脈前壁，主要功能為向小腸供應(yīng)血液。一旦發(fā)生栓塞，將直接導(dǎo)致小腸及升結(jié)腸缺血壞死，彌漫性血栓導(dǎo)致凝血異常，經(jīng)廣泛腸切除后，導(dǎo)致“短腸綜合征”，術(shù)后面臨“腸衰竭狀態(tài)，”，不得不依靠腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液維持生命。該病死亡率高達(dá)70-100%。
此患者因急性腹痛到北京清華長(zhǎng)庚院醫(yī)院急診就診，胃腸外科會(huì)診初步判斷為腸系膜上動(dòng)脈血栓，其后緊急行腸系膜血管CT重建（CTA），確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，在胃腸外科主任李元新教授的指導(dǎo)下，藺宏偉副主任醫(yī)師聯(lián)合血管外科趙克強(qiáng)醫(yī)師立即開展“絕急刀”手術(shù)。術(shù)中探查，整個(gè)小腸蒼白冰冷，部分近端空腸已因缺血壞死而變成黑色，腸系膜上動(dòng)脈根部完全被血栓堵塞。趙克強(qiáng)醫(yī)師快速顯露腸系膜上動(dòng)脈，阻斷血管，利用Fogarty取栓導(dǎo)管取出動(dòng)脈主干及分支內(nèi)的黑色血栓。隨著血流恢復(fù)，大部分腸管很快恢復(fù)了紅潤(rùn)的色澤和正常的溫度。經(jīng)過1小時(shí)的等待觀察后，藺宏偉醫(yī)師將徹底缺血壞死的小腸切除。
上圖為術(shù)中切除的小腸及術(shù)后體外造口
“剩余貌似完好的小腸，在數(shù)小時(shí)后仍可能再次出現(xiàn)血栓缺血壞死。”李元新指出，如果此時(shí)即進(jìn)行腸管吻合，一旦再次出現(xiàn)腸管壞死，吻合口深藏于腹腔內(nèi)，無法得到及時(shí)有效的觀察，導(dǎo)致吻合口瘺將再次給患者帶來致命打擊。因此，藺宏偉醫(yī)師將剩余腸管直接拉出腹腔做臨時(shí)造瘺，避免了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，并以此為“窗口”觀察剩余腸管的血液供應(yīng)，一旦再次出現(xiàn)缺血壞死，隨時(shí)實(shí)施二次手術(shù)。術(shù)后三天，局部壞死粘膜脫落后，造口紅潤(rùn)，排除了繼發(fā)血栓的可能性。患者在重癥監(jiān)護(hù)病房順利度過危險(xiǎn)期，目前已經(jīng)可以下床活動(dòng)，逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
李元新強(qiáng)調(diào)，急診外科急腹癥的診斷治療依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療。在腸系膜上動(dòng)脈栓塞的疾病搶救上，必須進(jìn)行規(guī)范化的外科處理，徹底取栓，血管重建，積極抗凝，遵循“損傷控制”理念。如果病情危重，必要時(shí)實(shí)施腹腔開放技術(shù)，腸管外置腸腔開放減壓，避免腸瘺的發(fā)生，提倡計(jì)劃性二次手術(shù)，后續(xù)積極預(yù)防控制腸缺血再灌注損傷，免疫腸營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，病情平穩(wěn)后，擇期消化道重建。這些都是能夠成功診治該病的關(guān)鍵。（胃腸外科供稿 編輯韓冬野）
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