清華長庚醫(yī)院3月1日電（普通外科 劉伯濤）近期，北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科李元新主任在麻醉科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室的密切配合下，成功切除兩例合并腸瘺的腹腔巨大腫瘤。
病例一：女性，34歲。
病史：2年前在外院行腹腔鏡卵巢畸胎瘤切除術(shù)。4個月前，因腹腔腸管穿孔、腹膜炎在外院行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)腹腔巨大占位，行姑息結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后引流管出現(xiàn)消化液流出。
術(shù)前診斷：復(fù)發(fā)性腹腔巨大畸胎瘤、腸瘺、腹壁缺損（因橫結(jié)腸造口術(shù)后出現(xiàn)皮下感染、裂開，加之腹腔感染導(dǎo)致）、重度營養(yǎng)不良。入院后進行腹部CT顯示左側(cè)腹腔巨大占位性病變，范圍約30*20cm，病灶周圍的小腸、腸系膜上血管受擠壓移位，腸系膜下血管、左側(cè)結(jié)腸被完全包裹在內(nèi)。腫瘤與胰腺下緣、脾臟下極、多段小腸、腹主動脈、下腔靜脈、左側(cè)髂血管、輸尿管等重要的器官分界不清，左側(cè)腹壁，部分腰大肌、腰方肌、髂肌也出現(xiàn)受累。
A1+A2：CT提示腫瘤位于左側(cè)腹腔，體積巨大，擠壓周邊組織、與重要臟器關(guān)系不清
病例二：男性，22歲。
病史：3個月前在外院行闌尾切除術(shù)、術(shù)后引流管出現(xiàn)腸液流出。CT檢查提示盆腔、右下腹占位，考慮淋巴瘤可能。腫瘤侵犯雙側(cè)輸尿管造成腎積水，外院予以雙側(cè)腎盂穿刺置管。
術(shù)前診斷：腹盆腔巨大淋巴瘤、腸瘺、腎積水、重度營養(yǎng)不良。入院后患者腹部膨隆速度較快，腹圍進行性增長，再次進行CT顯示腫瘤占據(jù)了整個盆腔，兩側(cè)的髂血管、輸尿管受擠壓出現(xiàn)狹窄，并且與前列腺、膀胱后壁、直腸前壁、小腸等重要器官關(guān)系密切。
B1+ B2:CT提示患者腫瘤占據(jù)盆腔，與直腸、膀胱、前列腺關(guān)系不清楚。加上患者骨盆小，術(shù)中暴露是手術(shù)的難點
手術(shù)準備：因兩例患者腫瘤體積巨大，且有腸瘺、貧血、重度營養(yǎng)不良、輸尿管狹窄等諸多棘手的合并癥，故術(shù)前李元新主任團隊與相關(guān)科室多次討論手術(shù)風(fēng)險，積極為患者糾正貧血、營養(yǎng)狀態(tài)，為圍手術(shù)期安全做好充分的準備。術(shù)前反復(fù)研究CT影像，確定腫瘤與腹腔重要器官的關(guān)系，仔細慎重的對待細節(jié)問題，如：手術(shù)切口的選擇，如何安全的進入腹腔、避免損傷腸管，如何關(guān)閉切口等。
手術(shù)難點：1、兩例患者外院均考慮腹部手術(shù)過程中損傷腸道，導(dǎo)致腸外瘺。但經(jīng)過李元新主任仔細評估后，考慮其為腹盆腔巨大腫瘤直接侵犯腹壁、造成外瘺，故切口不愈合，消化液、腫瘤壞死液持續(xù)流出。2、不同于腹膜后來源的腫瘤，腹腔占位有可能侵犯腸系膜上血管這一支配所有小腸的“生命通道”，所以術(shù)中要避免大出血、大范圍的切除小腸，避免短腸綜合征、營養(yǎng)障礙的發(fā)生。3、腫瘤體積巨大、造成周邊重要組織器官的異位，術(shù)中尤其注意解剖層次的選擇，暴露和保護輸尿管、下腔靜脈、腹主動脈、髂血管等組織，一旦損傷處理非常棘手。4、兩例患者均合并腹腔感染，加之腹腔多次手術(shù)史，較一般的腹部手術(shù)，其臟器粘連尤為致密，腸管的松解將會異常艱難。松解的過程也是解剖、暴露腸管與重要組織的過程，所以對外科醫(yī)生的解剖理解、間隙游離提出非常大的挑戰(zhàn)，錯誤的間隙選擇和解剖都會導(dǎo)致致命的出血，進而被迫停止手術(shù)或改變最初的手術(shù)策略，影響手術(shù)的效果。5、除了精細的外科操作，兩例患者的治療也需要麻醉科、重癥監(jiān)護室、輸血科等眾多科室的積極配合，不僅為患者提供術(shù)中精準的臟器功能維持，也為其術(shù)后精心的護理、監(jiān)護，為手術(shù)的成功保駕護航。
手術(shù)實施：因患者合并腸瘺、腹腔粘連較一般的腹腔手術(shù)嚴重，李元新首先徹底松解小腸粘連，將腫瘤侵犯的腸管切除、重新吻合，恢復(fù)腸道的連續(xù)性；而后確定腫瘤的固定程度，從粘連輕和正常的解剖間隙進行游離，沿胰腺下緣、直腸后間隙、膀胱前間隙游離，充分暴露瘤體，為完整切除腫瘤及其侵犯的臟器創(chuàng)造條件。由于手術(shù)操作創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)中輸血、補液后腸管水腫，加之患者多次手術(shù)、腹壁缺損等因素，李元新利用腹壁組織分離技術(shù)，減少張力，避免術(shù)后出現(xiàn)腹腔高壓、腹腔室綜合癥。手術(shù)經(jīng)歷10余個小時，圓滿成功，兩位患者轉(zhuǎn)入ICU。
C1:女性患者術(shù)前腹壁照片，腫瘤位于左側(cè)腹腔合并腸瘺。結(jié)腸造口周邊皮膚感染
C2:連同結(jié)腸造口、腸瘺一并切除。腫瘤體積約30*20cm大小
C3:男性患者術(shù)前腹壁照片，腫瘤位于盆腔，合并右下腹腸瘺
C4:連同直腸、部分膀胱、小腸一并切除。腫瘤體積約20*20cm大小
術(shù)后恢復(fù)：兩位患者術(shù)后48小時返回普通病房，72小時下床，10天進食，均無嚴重的并發(fā)癥。女性患者已拆線出院，男性患者轉(zhuǎn)入我院血液內(nèi)科繼續(xù)治療。隨著兩例患者平穩(wěn)渡過術(shù)后危險期、開始進食，體現(xiàn)了我科處理復(fù)雜、疑難、重癥胃腸疾病的能力。
名詞解釋：畸胎瘤是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，分為成熟和未成熟兩類。成熟的畸胎瘤含有多種成分，包括皮膚、毛發(fā)、牙齒、骨骼、油脂等，未成熟的分化欠佳，沒有或少有成形的組織，結(jié)構(gòu)不清。腹腔淋巴瘤是來源于腹腔內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。兩類疾病對放療和（或）化療敏感，但大多數(shù)復(fù)雜的腫瘤首選治療仍然是手術(shù)切除，達到緩解癥狀、延長生存期的目的。（編輯 南子鈺）
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