北京清華長庚醫(yī)院4月19日電（文/文宣組南子鈺 神經(jīng)外科供稿）“醫(yī)生，我小時候就以為腦袋上這個是胎記，沒怎么管它，誰知道越長越大，2013年到當?shù)蒯t(yī)院一看，這才知道是頭皮巨大血管瘤。有頭發(fā)時不覺得怎么樣，剃了頭發(fā)發(fā)現(xiàn)這家伙長得真大！”
令人“頭大”的疑難雜癥
張先生出生時右頂枕頭皮就有一塊“胎記”，幾十年來逐漸長大，并且表面反復潰破，種種反常讓他起了疑心。這究竟是不是普通的胎記？當?shù)蒯t(yī)院通過血管造影（DSA）診斷為頭皮巨大血管瘤，并且分兩次結(jié)扎左側(cè)顳淺動脈、左側(cè)枕動脈和右側(cè)頸外動脈，隨后額部引流靜脈縮小。但是由于具有十分高的大出血風險，醫(yī)院并未給出具體解決方案，張先生也沒有做進一步處理。
與普通人相比，張先生患處動靜脈發(fā)生畸形，原本連接動靜脈并承擔營養(yǎng)物質(zhì)交換的毛細血管網(wǎng)缺失，動靜脈直接相連形成復雜血管團。動脈供血，靜脈回流，將巨大血管瘤處流入的動脈進行結(jié)扎，靜脈引流，可以暫時縮小這個危險的“大血包”。然而這種方式終究治標不治本，6年來，張先生頭皮血管瘤逐漸增大且體部反復破潰。
復雜且眾多的皮下動靜脈血管團，稍有不慎就大出血，這個發(fā)病機制不明的棘手巨大血管瘤，令一眾醫(yī)生望而卻步，張先生和家人一籌莫展。
大出血陰影下的信任抉擇
清華長庚神經(jīng)外科門診診間中，郭毅副主任醫(yī)師見到了張先生，縱橫交錯且扭結(jié)畸形的動脈、靜脈仿佛在患者頭部布下凹凸小路，再三破潰的體部存在很大感染風險，一旦血管潰破發(fā)生大出血就會危及生命安全。
反復診察患處，郭毅陷入思索：如果進行手術(shù)切除，如此巨大的頭皮血管瘤，動脈與靜脈交匯往復，每一步稍有不慎就是大出血，患者、家屬、醫(yī)生都將承擔巨大風險；與著名介入專家姜除寒教授反復討論該病例后，考慮如果不進行手術(shù)切除，介入或姑息治療可以解一時之憂，但定時炸彈并未拆除，何況一旦發(fā)生介入后遠隔部位栓塞，仍然會危及患者性命。看向患者和家屬迫切期盼的眼神，郭毅決定將患者收住院進行治療。
大出血，大出血，大出血！仿佛陰影一般籠罩在患者身上，手術(shù)中如何最大程度降低大出血風險？切下瘤體后，如何進行大面積缺損創(chuàng)面封閉？除了患處，看似正常的皮下組織是否還存在大量畸形血管團？創(chuàng)面愈合時一旦出現(xiàn)感染或壞死如何處理？一個個問題接連拋向郭毅，仔細研究治療方案后，郭毅找來患者及家屬，詳細告訴他們手術(shù)需要面臨的各種風險，一旦某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，患者大出血就會危及生命。凝重的氣氛蔓延，然而患者及家屬并沒有思考太久，他們說，“郭醫(yī)生，都按照您說的做，我們都配合，我們相信您！”
三次手術(shù)擊退巨大血管瘤
與常規(guī)手術(shù)不同，為減少大出血的可能，手術(shù)將分為三次進行處理。經(jīng)CT血管造影和術(shù)前檢查，由于患者患處動靜脈直接相連并且供血動脈異常擴張粗大，血液直接沖入靜脈，高張力極易導致大出血，分期處理能夠降低手術(shù)風險。因此先行全麻下結(jié)扎血管瘤的供血動脈，阻斷“進水”道路。第一次結(jié)扎右側(cè)顳淺動脈和右側(cè)枕動脈，第二次結(jié)扎可觸及的較粗大供血動脈，兩次手術(shù)一共結(jié)扎7處動脈。其后可見血管瘤比較明顯的張力下降，動靜脈混雜處手術(shù)風險降低。
兩次前期手術(shù)后，張先生反應良好，郭毅醫(yī)師暫時放下了一半的心，行血管造影DSA檢查再次排除和腦內(nèi)循環(huán)交通，確定可以進行切除手術(shù)。經(jīng)與整形外科楊建民主任團隊多次討論，確定最后一次的手術(shù)方案為：切除頭皮血管瘤及枕部皮下血管畸形團，一期取中厚皮片植皮。手術(shù)不僅需要切除血管瘤，還有大量的皮下畸形血管團，除了防止粗大血管出血風險，還要注意細小血管團大量滲血的可能。取下瘤體后，由于缺損創(chuàng)面很大，封閉時需要移植背部皮膚，與患者不正常的皮下組織進行融合。
郭毅醫(yī)師（右2）與李薇薇醫(yī)師（左2）聯(lián)合手術(shù)
手術(shù)由神經(jīng)外科郭毅醫(yī)師和整形外科李薇薇醫(yī)師團隊配合完成，術(shù)中沿病變周圍正常組織處環(huán)行切開，帽狀腱膜下游離，切口自枕部后正中向頸部延長，切除右枕部皮下畸形血管團，切口自右顳部耳前向下延長，自顴弓水平結(jié)扎顳淺動脈主干，結(jié)扎并切除右側(cè)耳前最粗大的異常引流靜脈。難能可貴的是，由于前期準備及術(shù)中的密切配合術(shù)中出血不多，僅300ml即將如此巨大的血管畸形完整切除。
手術(shù)后的張先生已經(jīng)轉(zhuǎn)入普通病房，精神狀態(tài)極佳，恢復情況良好。十六年了，終于擺脫頭皮上的巨大血管瘤，新生從“頭”開始！
術(shù)后恢復良好的頭皮情況
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