來自山西的王先生在3年前被診斷為肝細胞癌，先后進行過多次介入、放療治療，于近日定期復查時，發(fā)現(xiàn)門靜脈海綿樣改變、門靜脈主干處出現(xiàn)栓子。5月23日，他在妻子秦女士的陪同下來到北京，背著3年來復查的10多袋影像片子。當秦女士被跟診護士請進診間，她愣了一下，面前坐著10多位醫(yī)師，等待為患者問診。
這是清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院的肝膽胰腫瘤多學科聯(lián)合門診。自醫(yī)院開業(yè)，即踐行“整合式醫(yī)療”服務理念，繼2016年，脊柱脊髓聯(lián)合門診的開通后，2018年，在執(zhí)行院長董家鴻的帶領下，正式開通了針對復雜肝膽胰腫瘤患者的多學科聯(lián)合門診。
這個門診專接復雜疑難肝膽胰腫瘤患者
治療癌癥有十多種方式，什么才是最適合患者的？以往都是患者入院后，結合復雜的病情，由接診的科室組織其它科室會診。而多學科聯(lián)合門診的出現(xiàn)，則將“會診”的端口前移，從門診就力爭為患者入院后的治療明確一個方向，如此，“有的放矢”的治療將更加高效且經濟。
為了實現(xiàn)一個門診串聯(lián)多學科專家，并保證號源和看診質量，醫(yī)院設置了肝膽胰腫瘤個案管理師，全程跟蹤患者的疾病管理。每月兩次的門診開始前，個案管理師與醫(yī)師提前征集患者病史，評估個案，完善診前資料，并進行整理后提前分享給參與聯(lián)合門診的專家，供專家們做好“備課”。
齊力斷病是聯(lián)合門診的精髓
一位來自遼寧的患者，20年吸煙史，曾有寄生蟲感染史，在健康體檢時，查出肝臟內有一4.6cm*4.3cm的陰影，當?shù)卦\斷考慮為膽管癌并伴有肺轉移，帶著“可能活不到3個月”的噩耗，患者來到北京尋求確診。
血液檢查、脊髓檢查、病變穿刺活檢、核磁共振，與診斷相關的檢查都已完備。針對這一病例的各項指標，醫(yī)師們在門診進行了討論。放射科主任鄭卓肇，首先結合患者的核磁影像，排除了膽管癌的可能，明確肝部有很多大小不等的結節(jié)，但肝動脈處的條帶狀的“物體”，通過影像技術無法明確診斷。否認膽管癌的結論也得到了病理科主任尹洪芳的支持，從活檢病理報告中可以確診患者所患并非腫瘤，同時，從原始細胞的數(shù)據角度，否定了先前疑似嗜酸性粒細胞白血病的診斷，聯(lián)合血液腫瘤科副主任醫(yī)師于卓的意見，懷疑患者為嗜酸性粒細胞增高綜合征。結合著這一結論，患者后續(xù)的治療方案清晰了起來。
為確保對復雜疑難疾病的臨床經驗，出席肝膽胰腫瘤聯(lián)合門診的醫(yī)師均為副主任級以上醫(yī)師，每次聯(lián)合門診設立一名輪值主席，由參與科室的科主任輪流擔任，輪值主席綜合病例討論全程，下達最終的診療意見。而凡經肝膽胰腫瘤聯(lián)合門診開具住院的患者，都將由肝膽內科首先接收，完善各項檢查并調整各項指標后，再根據病情轉入相關專科進行治療。患者從門診到住院的過程中，個案管理師將對其進行“管家”式的疾病管理。
討論式臨床教學
醫(yī)學的有限性決定了，即便是多學科聯(lián)合門診也有無法斷定的問題。
文章開頭的秦女士進入診間，與醫(yī)師交流丈夫的病情，問題的癥結在于門靜脈栓子通過現(xiàn)有的檢查手段無法斷定性質，是血栓還是癌栓？治療方案上將截然不同。臨床藥學科主任胡永芳分析了用藥，肝膽外科副主任醫(yī)師楊世忠結合已開展的治療方式研判預后，以及肝膽介入科主任張躍偉發(fā)表了有可能開展的輔助治療意見，輪值主席、肝膽胰中心主任魏來下達醫(yī)囑：門靜脈栓子性質待定，傾向血栓的可能性大，完善相關檢查進一步鑒別，請血管外科會診，進行嘗試性溶栓。
最終患者由肝膽內科主任黃緣收入病房，執(zhí)行多學科聯(lián)合門診的醫(yī)囑后，患者的肝臟功能恢復良好，頑固性腹水也得到了有效控制，于6月12日順利出院。
每一個復雜疑難病例的討論都是對彼此專科印象的一次沖刷。同一種病，臨床科室之間互鑒長短；而對于臨床與醫(yī)技科室的醫(yī)師來說，他們平時可能是“網友”，或者是一紙報告上的簽名一樣的存在。面對面交流時，所有的疑惑“當面鑼，對面鼓”，臨床醫(yī)師表達診斷和臨床治療中遇到的疑惑；放射科醫(yī)師現(xiàn)場教授讀片，結合具體病例影像排除、分析病變；病理科醫(yī)師將報告上的診斷的背后邏輯、背景進行詳細的分析……這不失為一次臨床教學。
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