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　　胸腔積液分為滲出性和漏出性?xún)煞N。漏出性胸腔積液常常是由充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低白蛋白血癥等疾病所引起，臨床診斷較為容易；滲出性胸腔積液常常由惡性腫瘤、肺結(jié)核、細(xì)菌感染等疾病所導(dǎo)致，臨床確診困難。采用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行胸膜活檢，可極大提高確診率，成為診斷胸膜疾病強(qiáng)有力的手段。近期清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成功開(kāi)展了內(nèi)科胸腔鏡檢查，取得了良好的臨床效果。

　　病例

　　48歲男性

　　主因：咳嗽20天，胸悶9天

　　乙肝病毒攜帶者且長(zhǎng)期抽煙

　　外院胸片顯示左側(cè)大量胸腔積液（圖1），我院胸部增強(qiáng)CT顯示左側(cè)胸膜增厚（圖2）。查外周血常規(guī)未見(jiàn)異常，血沉5mm/1h。多次查痰抗酸染色陰性，結(jié)核抗體陰性。

　　胸腔穿刺胸腔積液檢查：胸水外觀呈黃色，比重1.013，細(xì)胞總數(shù)1.0×109/L，有核細(xì)胞數(shù)0.997×109/L，單核98.4%，多核1.6%；總蛋白47.4g/L，白蛋白31.3g/L，乳酸脫氫酶177IU/L，葡萄糖6.67mmol/L，腺苷酸脫氨酶28.2U/L，CA125大于1000.0U/mL，胸水培養(yǎng)陰性，胸水涂片可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未找到腫瘤細(xì)胞，抗酸染色未找到抗酸桿菌（圖3-4）。胸水淋巴細(xì)胞結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT-TB）和結(jié)核核糖核酸及利福平耐藥基因(GeneXpert MTB/RIF)檢測(cè)均為陰性。

　　傳統(tǒng)的方法已無(wú)法明確該患者胸腔積液的病因，因此蔡存良醫(yī)師和趙景全醫(yī)師為患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查（圖5-6）。內(nèi)科胸腔鏡下可見(jiàn)壁層胸膜密集分布的乳白色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，于是進(jìn)行胸膜結(jié)節(jié)活檢10余塊（圖7-8）。胸膜活檢病理顯示：肉芽腫性病變（圖9），可見(jiàn)干酪樣壞死（圖10），伴纖維母細(xì)胞增生及少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。抗酸染色查見(jiàn)陽(yáng)性桿菌。因此該患者明確診斷為結(jié)核性胸腔積液，遂請(qǐng)我院感染疾病科林明貴主任會(huì)診，確診后轉(zhuǎn)院進(jìn)行治療。

　　內(nèi)科胸腔鏡是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷不明原因胸腔積液以強(qiáng)大武器，病因不明的疑難病例在醫(yī)院呼吸科、檢驗(yàn)科、影像科、病理科、手術(shù)室、感染疾病科等多學(xué)科MDT團(tuán)隊(duì)的共同地努力下，努力讓更多患者得到明確的診斷、及時(shí)的治療。