點(diǎn)擊鏈接 https://mobile.tingtingfm.com/v3/vod/2/7oZbsevWDo 收聽北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理延伸服務(wù)
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院6月22日電 （通訊員 于悅超）我為群眾辦實(shí)事，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)拿出了護(hù)理延伸服務(wù)的系列實(shí)際舉動(dòng)，“我們的護(hù)理服務(wù)以患者為中心，實(shí)施全方位、全周期、有目的、有計(jì)劃的整體護(hù)理。”護(hù)理部副主任趙文靜說，如今，不僅在院內(nèi)，在社區(qū)和在患者家里，處處可見三級(jí)公立醫(yī)院護(hù)理天使的影子。
轉(zhuǎn)介護(hù)理師：立案評(píng)估，走進(jìn)家門
這天，天通苑張大爺家里來(lái)了一群特殊的“客人”：清華長(zhǎng)庚轉(zhuǎn)介護(hù)理師。“出院后恢復(fù)得怎么樣？”張大爺曾在清華長(zhǎng)庚醫(yī)院住院，期間經(jīng)轉(zhuǎn)介護(hù)理師評(píng)估為有后續(xù)照護(hù)需求患者，納入出院準(zhǔn)備服務(wù)管理，患者出院后，趙文靜帶領(lǐng)轉(zhuǎn)介護(hù)理師到家中了解其出院后的情況，并指導(dǎo)家庭護(hù)理技巧。
2020年4月，為響應(yīng)分級(jí)診療政策，延伸護(hù)理服務(wù)，清華長(zhǎng)庚創(chuàng)新性地開展出院準(zhǔn)備服務(wù)，轉(zhuǎn)介護(hù)理師是其中的重要一環(huán)，她們從患者入院起就進(jìn)行跟蹤，包括個(gè)案評(píng)估、出院護(hù)理計(jì)劃制訂，及出院后的回訪、指導(dǎo)等。隨著疫情形勢(shì)，轉(zhuǎn)介護(hù)理師從2021年5月已逐步恢復(fù)了訪視工作。
清華長(zhǎng)庚出院準(zhǔn)備服務(wù)目前以全科醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科為試點(diǎn)科室，目前重點(diǎn)針對(duì)65歲及以上的高齡高危患者。入院后，首先由專科對(duì)患者進(jìn)行初步的評(píng)估，如年齡、活動(dòng)能力、神志狀況、大小便控制、疾病別與嚴(yán)重度、照護(hù)家屬能力等，評(píng)估需求高的患者，轉(zhuǎn)由轉(zhuǎn)介護(hù)理師立案，對(duì)立案患者再行14個(gè)方面的詳細(xì)評(píng)估，經(jīng)患者及家屬同意后進(jìn)行登記個(gè)案管理。
登記后，出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)為此類患者制定長(zhǎng)短期照護(hù)計(jì)劃與目標(biāo)，指導(dǎo)康復(fù)。對(duì)于出院后仍有照護(hù)需求的患者，轉(zhuǎn)介護(hù)理師會(huì)定期到家中訪視，或者為他們聯(lián)系、轉(zhuǎn)到合適的下轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)如康復(fù)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，定期回訪，跟蹤恢復(fù)進(jìn)展。“為患者提供個(gè)性化服務(wù)，讓家屬對(duì)出院不再有后顧之憂。”趙文靜說。
個(gè)案管理師：居民家門口享受護(hù)理專家指導(dǎo)
一張辦公桌，一臺(tái)電腦，兩把椅子，構(gòu)成了個(gè)案管理師在社區(qū)的簡(jiǎn)潔辦公室。“您看看我最近血糖控制怎么樣？”“前段時(shí)間得了腦卒中，后期有沒有什么好的恢復(fù)建議？”諸如此類的問題，個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)每天都要解答十幾遍。
“慢性病管理非常重要，患者在回到社區(qū)后，仍需要延續(xù)三級(jí)醫(yī)院的疾病管理品質(zhì)，以利于后期康復(fù)。”個(gè)案管理師候多朵說道。2021年6月1日起，為幫助患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得連續(xù)性、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，清華長(zhǎng)庚率先以糖尿病、腦卒中兩類常見慢性疾病為切入點(diǎn)，與東小口衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)組成醫(yī)聯(lián)體下全程個(gè)案管理協(xié)作團(tuán)隊(duì)，將院內(nèi)發(fā)展成熟的個(gè)案管理服務(wù)延伸至社區(qū)，為居民提供疾病自我管理教育，幫助、指導(dǎo)患者進(jìn)行嚴(yán)格、定期的康復(fù)訓(xùn)練，讓居民在家門口即可獲得三級(jí)醫(yī)院護(hù)理專家的指導(dǎo)。
個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)科普
作為《構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下全程個(gè)案管理服務(wù)體系》創(chuàng)新性便民惠民服務(wù)項(xiàng)目，自開展以來(lái)，已建立起有效的個(gè)案管理上下轉(zhuǎn)診機(jī)制，初步探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下慢性病全程個(gè)案管理服務(wù)體系。“不僅引導(dǎo)病情平穩(wěn)的患者主動(dòng)下沉至社區(qū)管理，還能為社區(qū)有需求的患者提供向上轉(zhuǎn)診途徑。”候多朵說。
呂茵茵兒童哮喘工作室：慢病患兒，我們一起守護(hù)
“哮喘是兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，不僅嚴(yán)重影響兒童的身心健康，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哮喘控制除了需要長(zhǎng)期規(guī)范用藥，還需要重視自我管理。”護(hù)理部督導(dǎo)呂茵茵說。
“怎么喘得這么厲害，是不是加重了？”，“孩子哮喘恢復(fù)得好些了，激素就停了吧？”……孩子得病，家長(zhǎng)著急得能如熱鍋上的螞蟻。“現(xiàn)在患哮喘的兒童越來(lái)越多，為了更好地實(shí)現(xiàn)哮喘兒童的家庭自我管理，幫助患兒更好地恢復(fù)，指導(dǎo)家長(zhǎng)更合理地照顧孩子，我們?cè)?019年就成立了兒童哮喘護(hù)理工作室。”呂茵茵說道。
“呂茵茵兒童哮喘護(hù)理工作室”位于兒科門急診區(qū)域，2021年5月被正式認(rèn)定為市屬醫(yī)院第三批護(hù)理工作室。工作室組建了包含1名兒童哮喘個(gè)案管理師、2名專科醫(yī)生、2名兒童哮喘專業(yè)護(hù)理人員在內(nèi)的兒童哮喘護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，全程參與哮喘及咳喘患兒的診療、護(hù)理、隨訪追蹤，為患兒提供持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)。
成立兩年來(lái)，工作室通過線上線下兩種方式，對(duì)200多名哮喘患兒進(jìn)行了持續(xù)的個(gè)性化管理，哮喘控制良好率達(dá)89.75%，不僅高于文獻(xiàn)報(bào)道的平均水平，同時(shí)也提升了患兒家長(zhǎng)的哮喘管理依從性，服務(wù)滿意度達(dá)98%以上。
“創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)，我們會(huì)不斷拓展專業(yè)護(hù)理服務(wù)范疇，進(jìn)一步推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，打造專業(yè)護(hù)理服務(wù)品牌。”趙文靜說。
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