北京清華長庚醫(yī)院4月13日電（通訊員 沈懿 趙心怡）近日，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)，順利為一位右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲嚴(yán)重腦血管病變患者完成橈動(dòng)脈入路的支架成形介入手術(shù)，術(shù)后患者即刻下地，次日平穩(wěn)出院。這也是醫(yī)院首例經(jīng)橈入路的復(fù)雜頸動(dòng)脈支架植入手術(shù)。
今年二月，年近七旬的老李（化名）因右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄及右椎動(dòng)脈閉塞，慕名找到我院神經(jīng)內(nèi)科張小峰副主任醫(yī)師。經(jīng)詢問得知，老李高血壓、冠心病多年，在這次發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄之前，卻沒有出現(xiàn)過腦出血癥狀，“老李患有高血壓、冠心病多年，根據(jù)檢查結(jié)果顯示已屬于高危腦血管病人群了。” 張小峰說道，“幸運(yùn)的是，得益于長期遵囑服用藥物，他還沒有發(fā)生嚴(yán)重的腦血管病。”經(jīng)溝通，老李同意住院做詳細(xì)的腦血管評(píng)估。
腦血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度狹窄（左圖箭頭），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4重度狹窄（右圖箭頭）
入院后，全腦血管造影檢查提示，除已知的右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞之外，老李還存在兩處嚴(yán)重病變：一處是重達(dá)90%的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，頸部斑塊成分學(xué)檢查顯示存在潰瘍斑塊，這類斑塊因內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)炎癥出血激發(fā)凝血機(jī)制等原因，更易導(dǎo)致顱內(nèi)外血栓形成。另一處是左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段一處達(dá)70-80%的重度狹窄。
磁共振腦灌注成像提示，老李雙側(cè)大腦半球的腦血流對(duì)稱性減少，說明重度狹窄已導(dǎo)致了相應(yīng)區(qū)域的供血不足。
磁共振灌注成像提示雙側(cè)大腦半球腦血流對(duì)稱性較少
想要解決老李這三處嚴(yán)重堵塞，需要先后兩次穿刺植入支架。由于堵塞位置靠近頸動(dòng)脈竇，這里是人體的血壓感受器，如采用常規(guī)股動(dòng)脈穿刺可能會(huì)引起“竇反射”（血壓、心率驟降）增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，而且短期內(nèi)多次股動(dòng)脈穿刺會(huì)增加下肢血管閉塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。“手術(shù)做兩回，每次這大腿都得一動(dòng)不動(dòng)待夠24小時(shí)，太受罪了！您能不能想辦法從手做呢？”犯了愁的老李也向醫(yī)生咨詢道。
武劍（左五）組織神經(jīng)內(nèi)科展開術(shù)前討論
為此，神經(jīng)中心主任武劍組織神經(jīng)內(nèi)科共同討論手術(shù)方案，決定優(yōu)先為老李處理狹窄程度相對(duì)更重、斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部病變。經(jīng)橈入路動(dòng)脈直徑更細(xì)，更易于壓迫，術(shù)后壓迫時(shí)間更短、力度更輕，疼痛體驗(yàn)更少，間接誘發(fā)竇反射的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小，因此經(jīng)橈入路對(duì)于老李來說確實(shí)是更優(yōu)選的方案。
然而，又一個(gè)問題浮現(xiàn)在醫(yī)師們眼前：腦血管造影提示老李右頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈形成銳利的夾角，也就是說，如果想要把導(dǎo)管送入右頸內(nèi)動(dòng)脈，就需要反折近乎180°！這為經(jīng)橈入路帶來極大挑戰(zhàn)，不僅通路建立存在困難，還可能會(huì)出現(xiàn)支架輸送不到位、輸送過程中支架掉落、保護(hù)傘回收困難等多種技術(shù)上難題。經(jīng)全面研究病歷與影像資料，介入團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備了聯(lián)合方案與多套備選方案，向復(fù)雜路徑的經(jīng)橈頸動(dòng)脈支架發(fā)起挑戰(zhàn)。
導(dǎo)引導(dǎo)管入路示意圖（左）與借助望遠(yuǎn)鏡技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管“U型”送入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端（右）
術(shù)中，在成功穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈后，張小峰帶領(lǐng)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師王也、醫(yī)師沈懿，借助“望遠(yuǎn)鏡”技術(shù)（同軸技術(shù)），先后將長導(dǎo)絲、造影管和導(dǎo)引導(dǎo)管送入至病變遠(yuǎn)端，以彌補(bǔ)普通導(dǎo)引導(dǎo)管無法通過迂曲血管的不足，隨后采用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)，對(duì)病變部位的血管直徑及病變狹窄等情況進(jìn)行探查。在撤出過程中，張小峰憑借經(jīng)驗(yàn)及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)張力，以球囊作為錨定點(diǎn)將導(dǎo)管精準(zhǔn)定位，避免了術(shù)中容易出現(xiàn)的導(dǎo)管脫出問題。介入團(tuán)隊(duì)繼續(xù)使用“特洛伊木馬”技術(shù)，謹(jǐn)慎輸送并于狹窄處精準(zhǔn)釋放支架。復(fù)查造影，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的重度狹窄完全開通。不到1小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。
術(shù)前腦血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度狹窄（左）
與術(shù)后復(fù)查造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄完全開通（右）
術(shù)后復(fù)查造影，結(jié)果顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的重度狹窄開通了，老李高興地豎起大拇指。回到病房后，他自如地下地活動(dòng)，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)愈合良好，第二天便出院回家了。1個(gè)月后，團(tuán)隊(duì)再為老李處理左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的血管病變。
患者為團(tuán)隊(duì)豎起大拇指
相較于股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈/遠(yuǎn)橈入路手術(shù)患者痛苦較輕，穿刺點(diǎn)出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)率及對(duì)患者的損傷較低，體現(xiàn)了“以患者為中心”的治理理念。“清華長庚神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)是一支不斷創(chuàng)新、不懼挑戰(zhàn)的強(qiáng)大隊(duì)伍，我們與神經(jīng)外科以及清華醫(yī)工交叉團(tuán)隊(duì)緊密合作，全面開展各項(xiàng)先進(jìn)的腦血管神經(jīng)介入診療技術(shù)，共同守護(hù)腦血管病患者的健康。”武劍說道。
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