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馬某某虛假就醫(yī)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品騙取醫(yī)保基金案（關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)賣(mài)藥品）

北京市醫(yī)療保障局接到反映馬某某多次使用本人和他人社保卡虛假就醫(yī)、購(gòu)買(mǎi)并出售藥品的案件線索后，立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2019年4月至2020年10月期間參保人馬某某多次使用本人、劉某、李某以及張某的社保卡在多家醫(yī)院虛假就醫(yī)，購(gòu)買(mǎi)藥品，并將藥品出售給曲某。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，馬某某承認(rèn)違法事實(shí)。經(jīng)核算，查實(shí)馬某某累計(jì)騙取醫(yī)保基金51624元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京市醫(yī)療保障局對(duì)當(dāng)事人馬某某下達(dá)《行政處罰決定書(shū)》，責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金51624元，處騙取金額二倍103248元罰款的行政處罰，共計(jì)154872元。密云區(qū)人民法院依法對(duì)馬某某作出判決，被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑1年。

羅某冒名就醫(yī)案（關(guān)鍵詞：冒名就醫(yī)）

北京市醫(yī)療保障局接到反映羅某長(zhǎng)期使用他人社保卡就醫(yī)的實(shí)名舉報(bào)線索后，立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，通過(guò)對(duì)涉案人員身體健康狀況、社保卡使用保管及日常就醫(yī)情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)自2019年至2020年期間當(dāng)事人羅某擅自使用子女社保卡在門(mén)診開(kāi)藥、治療。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，羅某承認(rèn)違法事實(shí)。經(jīng)核算，羅某使用子女社保卡就醫(yī)，造成醫(yī)保基金損失19434.64元。

因當(dāng)事人積極配合調(diào)查，并主動(dòng)退回全部醫(yī)保基金損失，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》，北京市醫(yī)療保障局給予羅某不予行政處罰的處理決定。

張某偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)保基金案（關(guān)鍵詞：偽造材料）

北京市醫(yī)療保障局接到區(qū)醫(yī)療保障局移轉(zhuǎn)的參保人張某涉嫌偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)保基金的相關(guān)線索后，立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)2021年1月至2021年7月14日，參保人張某先后10次偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)保基金，涉及費(fèi)用總金額為188693.23元，醫(yī)保基金實(shí)際已支付12702.02元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，責(zé)令張某退回騙取的醫(yī)保基金12702.02元，處騙取金額二倍25404.04元罰款的行政處罰，共計(jì)38106.06元。因上述行為涉嫌構(gòu)成犯罪，北京市醫(yī)療保障局依法向公安機(jī)關(guān)移送了本案，公安機(jī)關(guān)現(xiàn)對(duì)此案已立案?jìng)刹椤?/span>

社保卡遺失被盜刷案（關(guān)鍵詞：社保卡盜刷）

舉報(bào)人通過(guò)撥打北京市醫(yī)療保障局舉報(bào)受理電話(huà)，舉報(bào)本人社保卡遺忘在醫(yī)院自助繳費(fèi)機(jī)上，當(dāng)天下午被他人盜刷，舉報(bào)人同時(shí)報(bào)警。北京市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)后，按照《北京市醫(yī)療保障局　北京市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）規(guī)定，由屬地區(qū)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。通過(guò)查詢(xún)醫(yī)保信息系統(tǒng)、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及派出所核實(shí)等方式，查實(shí)袁某持舉報(bào)人丟失的社保卡就診并代開(kāi)藥，套取醫(yī)保基金5875.75元。

醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定追回袁某騙取的醫(yī)保基金5875.75元，并獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人588元。

使用本人社保卡為他人開(kāi)藥案（關(guān)鍵詞：為他人開(kāi)藥）

醫(yī)保部門(mén)在審核中發(fā)現(xiàn)，仲某于2018年1月至2019年7月期間在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診,重復(fù)開(kāi)取大量治療慢性病的藥品，超量天數(shù)46天至296天不等。在對(duì)仲謀的約談中，仲某承認(rèn)將超量開(kāi)取的藥品給老家的親戚服用。

醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定追回參保人仲某個(gè)人違規(guī)費(fèi)用8156.83元。

轉(zhuǎn)賣(mài)藥品騙取醫(yī)保基金案（關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)賣(mài)藥品）

北京市醫(yī)療保障局接到反映孫某某多次使用本人和他人社保卡購(gòu)買(mǎi)并出售藥品的案件線索后，立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2018年1月至2018年9月期間參保人孫某某多次使用其丈夫張某某的社保卡，于2018年1月至2020年11月期間多次使用本人社保卡在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，并將藥品出售。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，孫某某承認(rèn)違法事實(shí)。經(jīng)核算，查實(shí)孫某某累計(jì)騙取醫(yī)保基金60435元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京市醫(yī)療保障局對(duì)當(dāng)事人孫某某下達(dá)《行政處罰決定書(shū)》，責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金60435元，處騙取金額二倍120870元罰款的行政處罰，共計(jì)181305元。密云區(qū)人民法院依法對(duì)孫某某作出判決，被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑一年一個(gè)月。

將本人社保卡出借給他人使用案（關(guān)鍵詞：社保卡出借）

醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)線索，舉報(bào)孟某某在2018年至2019年期間，定期開(kāi)藥賣(mài)給藥販子。2020年11月18日，醫(yī)保部門(mén)對(duì)孟某某進(jìn)行約談，孟某某承認(rèn)確有將本人社保卡出借給他人使用的事實(shí)。經(jīng)核算，自2018年1月至2020年11月，孟某某將本人社保卡出借給他人就診取藥，涉及醫(yī)保基金15073元。

醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，決定對(duì)孟某某停卡三年，并追回醫(yī)保基金15073元。

持他人社保卡開(kāi)藥案（關(guān)鍵詞：“代開(kāi)藥”）

參保人夏某隱瞞其母親已故事實(shí)，使用其母親的社保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“代開(kāi)藥”為由開(kāi)取大量藥品，涉及醫(yī)保基金189481.31元。醫(yī)保部門(mén)工作人員多次約談夏某要求其退回以其母親身份開(kāi)藥所涉醫(yī)保基金，夏某對(duì)違規(guī)開(kāi)藥事實(shí)沒(méi)有異議，但拒不退賠。

因涉案金額巨大，醫(yī)保部門(mén)將相關(guān)線索移送公安部門(mén)。經(jīng)法院審理，夏某以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，構(gòu)成詐騙罪，判處夏某有期徒刑兩年零六個(gè)月，罰金３千元；同時(shí)退回全部醫(yī)保基金189481.31元。