專題編者按：4月8日，北京市將推行醫(yī)藥分開綜合改革。與此同時，北京市醫(yī)院管理局發(fā)布了《2017年市屬醫(yī)院改善醫(yī)療服務行動計劃》。北京清華長庚醫(yī)院作為市屬大型三級公立醫(yī)院，同步踐行醫(yī)改與醫(yī)療服務改善，圍繞醫(yī)院“以患者為中心”的服務理念，提升患者的就醫(yī)體驗和“獲得感”。
治病，很多時候不是一次性的，如腫瘤類的重大疾病，需要住院及定期復查；而糖尿病、高血壓、哮喘等慢性病，則需要長期的自我管理與醫(yī)院治療相結合。在這個過程當中，除了醫(yī)生給予的專業(yè)診療外，很多患者會遇到具體的問題需要咨詢，或者離院后，往往疏于疾病后期管理，為此，北京清華長庚醫(yī)院設立“個案管理師”，加強對專病患者的系統(tǒng)管理。
個案管理師是進階護理師的一種，是為一些專病患者設立的。目前，北京清華長庚醫(yī)院已經(jīng)為兒童哮喘、糖尿病、肝膽胰腫瘤三類患者設立了個案管理師。對于專病患者來說，它的角色類似于“疾病管家”，對于醫(yī)生來說，它類似于“專病患者秘書”。
患者來院后，首先經(jīng)過醫(yī)生的診斷，確認是否需要收案；由個案管理師參照專病標準，進行篩選和評估，符合條件的患者將被收案，由此，個案管理師將全程參與和管理該患者的診療、隨訪。配合患者的診療需要，個案管理師負責指導臨床護理；結合疾病診療方案的需要，由個案管理師負責協(xié)調相關醫(yī)療資源，進行多學科聯(lián)合診療（MDT）；對患者在診療過程中咨詢的問題進行解答和解決；患者出院后，個案管理師將做好患者的隨訪工作，強化患者的自我管理直至診療結束。
圖為個案管理師為患者進行健康教育
以特別典型的糖尿病患者為例，納入個案管理的患者，不僅接受醫(yī)生的治療，同時接受個案管理師的“管理”，如定期的健康宣教；定時的復診提醒；飲食、運動、血糖控制等與糖尿病相關的事項，也會由個案管理師督導。這一舉措為患者提供更多的醫(yī)療資源，增加患者與照顧者對疾病的認知，提高照護技巧，減少門、急診的就診次數(shù)，降低住院率，提升患者醫(yī)療服務滿意度。
圖為癌癥患者照護程序，其中，個案管理師發(fā)揮著重要的作用
再以腫瘤患者為例，個案管理師是患者主治醫(yī)療團隊中的一員，負責全面追蹤患者的管理，如按照疾病的臨床管理路徑，協(xié)調安排各項化驗，參與病情評估，配合患者的需要，組織多學科聯(lián)合診療，并監(jiān)控及管理治療計劃的執(zhí)行；患者離院后，個案管理師負責患者的隨訪、督導復診等。
個案管理師制度與管理經(jīng)驗借鑒于臺灣長庚紀念醫(yī)院，北京清華長庚醫(yī)院于2015年9月初構建了個案管理模式、個案管理師規(guī)范化培訓及管理體系。我院在一年的個案管理運行中，已初見成效，經(jīng)個案管理后，患者對疾病認知認同度、用藥依從性、自我管理程度均有提升。鑒于以上成果，我院還將在乳腺腫瘤、心血管、慢性腎衰等慢性疾病繼續(xù)推展個案管理模式，依據(jù)此類疾病特點，培訓護理人員達到相應疾病管理能力，并逐步增加疾病種類，使更多慢病患者獲益。
至2016年12月，已設立個案管理師的三個專科依照收案標準共收335例，持續(xù)管案311例，結案24例，開展一對一指導1200余次，隨訪患者2000余次，開展團體衛(wèi)教60余場；同時，2016年12月份由護理部從收案患者中隨機選取個案122人進行回訪，平均滿意度為98.27%。
圖1-新收個案管理運作流程
圖2-復診個案管理運作流程
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