敬的患者及家屬：
歡迎您來(lái)本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的醫(yī)療照護(hù)，增進(jìn)醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并協(xié)助配合以下內(nèi)容：
1. 就診時(shí)請(qǐng)使用真實(shí)姓名，如不使用真實(shí)姓名，影響自身合法權(quán)益，引發(fā)的不良后果由患者自行承擔(dān)。為確保安全，請(qǐng)患者和家屬主動(dòng)、正確告知醫(yī)護(hù)人員自身的健康狀況、既往病史、藥物過(guò)敏史及目前是否罹患傳染性疾病等信息。
2. 在院期間請(qǐng)您穿著本院提供的病患服。本院提供枕頭及棉被使用，可攜帶少量衛(wèi)生與生活必需品，請(qǐng)您妥善保管財(cái)物，因保管不當(dāng)造成的損失，責(zé)任自負(fù)。
3. 注意用電及消防安全，不得使用外接電源和電器，嚴(yán)禁攜帶危險(xiǎn)物品，勿將病房用物移出病房或供他人使用，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，損壞公物按價(jià)賠償。本院為無(wú)煙醫(yī)院，請(qǐng)勿在樓宇內(nèi)吸煙。
4. 本院是愛(ài)嬰醫(yī)院，提倡純母乳喂養(yǎng)，無(wú)醫(yī)學(xué)指征者請(qǐng)不要將奶粉及奶瓶帶入病房。
5. 本院工作人員均佩戴有識(shí)別證，若未佩戴識(shí)別證者，您可以拒絕其提供的醫(yī)療服務(wù)。
6. 辦理住院手續(xù)后，住院期間可能依病情或治療需要為您調(diào)整床位，請(qǐng)您服從病房床位安排。為保障您的安全，請(qǐng)勿擅自離院或外宿。如有要事必須離院者，請(qǐng)與當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員告知并簽署《勸阻病人外出告知書》。擅自外出或逾期未歸者，護(hù)理人員會(huì)電話聯(lián)系您或家屬，若致電三次仍無(wú)法與您或家屬取得聯(lián)系，醫(yī)院會(huì)尋求警方的協(xié)助并有權(quán)辦理自動(dòng)出院，由此產(chǎn)生的一切不良后果，患者自行承擔(dān)。
7. 應(yīng)遵從醫(yī)師的醫(yī)囑，配合治療，住院期間未經(jīng)主治醫(yī)師及醫(yī)院同意，患者不得到院外就醫(yī)購(gòu)藥、自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治、自行用藥及私自采取其它治療手段。如確需外購(gòu)藥品，需事先與主治醫(yī)師協(xié)商，并須經(jīng)行政管理部門批準(zhǔn)。
8. 住院期間不可辦理門診掛號(hào)，如有相關(guān)的醫(yī)療需求，請(qǐng)向主治醫(yī)師說(shuō)明，必要時(shí)并由主治醫(yī)師安排相關(guān)專科醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。
9. 患者如需家屬陪伴，需經(jīng)醫(yī)師評(píng)估，陪伴家屬僅限一名，并需持陪伴證進(jìn)出。陪客床使用時(shí)段為 21:00至次日 7:00，其它時(shí)間敬請(qǐng)將陪客床收歸定位。疫情期間謝絕探視。
10. 醫(yī)院為患者提供訂餐服務(wù)，為符合醫(yī)院感染控制要求，請(qǐng)您不要去職工食堂用餐。
11. 患者和家屬承諾不以任何形式向醫(yī)院工作人員進(jìn)行饋贈(zèng)或宴請(qǐng)，遇有醫(yī)務(wù)人員向患者索要饋贈(zèng)或有其他違背行業(yè)作風(fēng)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況，請(qǐng)向醫(yī)院行風(fēng)辦（舉報(bào)電話：010-56118615）反映。
12. 未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入醫(yī)護(hù)辦公場(chǎng)所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。住院期間依病情狀況需轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將個(gè)人物品一并轉(zhuǎn)走。當(dāng)病情治愈或好轉(zhuǎn)符合出院條件時(shí)，應(yīng)遵從醫(yī)師的出院醫(yī)囑，按時(shí)出院。為使下一位患者能如期入住，請(qǐng)配合中午 12:00 以前完成出院手續(xù)離院并帶走個(gè)人物品，遺留在院內(nèi)的個(gè)人物品，本院無(wú)保管義務(wù)，將按照生活廢物進(jìn)行處理。
13. 本院如有服務(wù)不周之處或您認(rèn)為本院服務(wù)值得贊許及鼓勵(lì)，請(qǐng)向護(hù)理長(zhǎng)反映，您也可以通過(guò)撥打院信專線 010-56118765、以書面形式投入院長(zhǎng)信箱或至醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室向本院反映。
14. 患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)保持理智、冷靜，按照法律規(guī)定的程序進(jìn)行處理，絕不能發(fā)生擾亂正常醫(yī)療工作秩序、侮辱、恐嚇、傷害醫(yī)務(wù)人員、非法限制醫(yī)務(wù)人員自由、損壞醫(yī)院的公共設(shè)施和財(cái)物等違法行為。我院對(duì)涉醫(yī)違法行為采取“零容忍”態(tài)度，一旦發(fā)生涉醫(yī)違法行為，醫(yī)院將拒絕通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商或調(diào)解的方式解決醫(yī)療糾紛，并會(huì)追究其法律責(zé)任。
15. 按照中華人民共和國(guó)《傳染病防治法》的規(guī)定，所有公民及在華外國(guó)人應(yīng)依法規(guī)范個(gè)人防控行為，強(qiáng)化個(gè)人社會(huì)責(zé)任，請(qǐng)您如實(shí)填寫上報(bào)流行病學(xué)信息，便于疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，不如實(shí)填寫的應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
以上各項(xiàng)，患者及家屬已閱知，完全理解并能夠承諾遵守醫(yī)院管理規(guī)定，維護(hù)醫(yī)療秩序穩(wěn)定。
患者本人或法定代理人(近親屬代表)簽字：
年 月 日
感謝您及家人對(duì)我們工作的支持與配合，祝您早日康復(fù)！
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