北京清華長庚醫(yī)院8月18日電（作者：王蘭 楊曉娟）地高辛是是強(qiáng)心苷類的代表藥，臨床可用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等引起的急慢性心力衰竭。其在明確的藥物治療效果之余，也是發(fā)生藥物相互作用最多的10種藥物之一，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)27%。當(dāng)?shù)馗咝僚c其他藥物聯(lián)合使用時，易因藥物間的相互作用導(dǎo)致其血藥濃度偏高或降低，同時疾病或藥物應(yīng)用可能導(dǎo)致腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等，均影響體內(nèi)地高辛的血藥濃度變化。因此地高辛治療藥物監(jiān)測為藥學(xué)服務(wù)重點服務(wù)范疇。關(guān)于地高辛的治療窗，目前臨床上被廣泛采用的地高辛的治療濃度為0. 5-2.0ng/ml，大于2.0 ng/ml時易發(fā)生中毒；低鉀、低鎂、心肌缺血、甲狀腺功能減退時及時血藥濃度較低也可能發(fā)生中毒。需要強(qiáng)調(diào)的是，地高辛個體化藥學(xué)服務(wù)不能只依賴單純的監(jiān)測結(jié)果范圍，推薦對于血藥濃度異常波動者，綜合藥物治療管理方法和或藥物基因檢測技術(shù)為患者制定個體化給藥方案以實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥學(xué)服務(wù)原則。
圖一 地高辛血藥濃度監(jiān)測說明
我院1例患有擴(kuò)張型心肌病合并地高辛中毒的病例血藥濃度監(jiān)測結(jié)果提示為3.892 ng/ml（>2.0 ng/ml），停藥后連續(xù)監(jiān)測10日后方才降至2.0 ng/ml以下。在排除實驗技術(shù)因素后，實驗室專職藥師應(yīng)用治療藥物管理方法分析患者住院前后藥物治療過程，結(jié)合治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測兩大技術(shù)手段，從基因多態(tài)性、地高辛用法用量、聯(lián)合用藥、生理病理因素等多角度分析該患者停用地高辛后，其血藥濃度連續(xù)10日超危急值原因，并提出重整藥物建議方案，患者預(yù)后良好。
圖二 本案患者血藥濃度監(jiān)測結(jié)果
圖三 本案患者藥物基因檢測結(jié)果
圖四 個體化藥學(xué)服務(wù)模式
本案中，我們應(yīng)用的專業(yè)技術(shù)之一，藥物代謝基因型檢測技術(shù)，對于應(yīng)用地高辛前的劑量調(diào)整以及不良反應(yīng)發(fā)生概率的預(yù)判具有重要指導(dǎo)意義。地高辛在腸道的吸收及腎臟中清除主要受到P糖蛋白調(diào)控，而P糖蛋白受到三磷酸腺苷黏合轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCB1基因編碼，ABCB1基因多態(tài)性可影響地高辛在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致地高辛血藥濃度個體差異。研究顯示ABCB1(3435T>C)(rs1045642)攜帶T等位基因患者服用常規(guī)劑量地高辛，可能導(dǎo)致血藥濃度過高而誘發(fā)毒性反應(yīng)。服用相同劑量地高辛后，純合突變TT單倍體型個體的地高辛生物利用度大于野生純合CC單倍體型，地高辛血藥濃度更高，較易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。就本案患者，經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通，送檢藥物基因檢測提示其ABCB1(3435T>C)（rs1045642）檢測結(jié)果為TT純合突變型，理論上患者代謝地高辛能力低，其血藥濃度水平較其他基因型升高，該檢測結(jié)果一定程度可解釋患者地高辛在體內(nèi)蓄積的內(nèi)源性因素。藥物基因檢測技術(shù)手段對于此類合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，其治療藥物監(jiān)測結(jié)果個體差異性提供一種切實可行的技術(shù)分析手段，作為一種補(bǔ)充途徑實施個體化給藥方案。
圖五 地高辛藥物基因示意圖
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