北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院11月9日電（通訊員 宋微微 王蘭）霉酚酸（MPA）作為主要免疫抑制劑已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于預(yù)防、治療移植器官急性排異反應(yīng)，是基礎(chǔ)免疫抑制劑的重要組成部分。霉酚酸一般與環(huán)孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)聯(lián)合使用治療器官移植排斥反應(yīng)，降低器官移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)可減少FK506或CsA用量，從而降低它們的腎毒性。MPA非腸溶劑型口服吸收迅速，通過腸壁酯酶水解為霉酚酸，達(dá)峰時(shí)間約為1 h，其腸溶劑型經(jīng)小腸吸收，達(dá)峰時(shí)間約為2 h。多項(xiàng)研究表明，器官移植患者按照固定劑量給藥時(shí)，MPA的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)具有明顯的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異，其受諸多因素的影響，如性別、體重、種族、白蛋白水平、肝腎功能、移植后時(shí)間、基因多態(tài)性等。
應(yīng)用MPA的血漿濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）全時(shí)分析被認(rèn)為是評(píng)估整體藥物暴露的金標(biāo)準(zhǔn)，AUC與其臨床抗排斥效果和不良反應(yīng)發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，MPA-AUC0-12h為30~60mg·h·Ｌ-1可有效降低移植急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。MPA-AUC0-12h大于60mg·h·Ｌ-1，貧血和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。開展MPA治療藥物監(jiān)測(cè)對(duì)降低移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率均具有重要意義。然而全時(shí)采血評(píng)估AUC需采血次數(shù)較多，費(fèi)用昂貴，臨床實(shí)用性差，因而造成MPA實(shí)際臨床應(yīng)用的困局為同儕醫(yī)院多采用讓步檢測(cè)，即應(yīng)用谷濃度監(jiān)測(cè)來替代AUC監(jiān)測(cè)，然而其谷濃度與AUC相關(guān)性較差導(dǎo)致其治療藥物監(jiān)測(cè)谷濃度水平無法切實(shí)協(xié)助臨床用藥決策。
圖1 霉酚酸有限采樣策略治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床宣導(dǎo)
以臨床需求為驅(qū)動(dòng)，響應(yīng)我院確保臨床專科重點(diǎn)病種質(zhì)量安全的品質(zhì)管理要求，藥學(xué)部藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室于2019年確定專研霉酚酸治療藥物監(jiān)測(cè)改善專案，通過建立AUC與各時(shí)間點(diǎn)藥物濃度關(guān)系模型減少評(píng)估AUC所需采集樣本的數(shù)量，將全時(shí)AUC監(jiān)測(cè)優(yōu)化為臨床應(yīng)用可及的有限采樣策略應(yīng)用于我院器官移植患者霉酚酸暴露量估算，即3-4次采血即可高精度評(píng)估MPA-AUC以實(shí)現(xiàn)腎移植患者術(shù)后應(yīng)用霉酚酸區(qū)分不同劑型、不同聯(lián)合用藥方案的精細(xì)化治療藥物監(jiān)測(cè)需求，見圖2。本項(xiàng)目自2020年5月7日發(fā)布院內(nèi)公告執(zhí)行之日至2023年5月底，實(shí)現(xiàn)了霉酚酸精準(zhǔn)治療藥物監(jiān)測(cè)方案約7項(xiàng)，臨床累計(jì)監(jiān)測(cè)量達(dá)七千余例次，治療藥物監(jiān)測(cè)人群中血藥濃度不達(dá)目標(biāo)范圍比率由26.83%下降至12.16%。霉酚酸血藥濃度監(jiān)測(cè)數(shù)量趨勢(shì)如表1。
圖2. 霉酚酸有限采樣策略治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目說明
表1.霉酚酸有限采樣策略治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床應(yīng)用趨勢(shì)
2023年9月25日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)年會(huì)上頒布了國(guó)內(nèi)器官移植和藥學(xué)領(lǐng)域30余位權(quán)威專家共同撰寫的《中國(guó)肝、腎移植受者霉酚酸類藥物應(yīng)用專家共識(shí)（2023版）（圖3）。該共識(shí)是國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)霉酚酸類藥物在肝、腎移植領(lǐng)域應(yīng)用的系統(tǒng)性指導(dǎo)文件。該共識(shí)針對(duì)霉酚酸類藥物的治療藥物監(jiān)測(cè)方向建議：1.可根據(jù)AUC進(jìn)行霉酚酸類藥物劑量調(diào)整；2.AUC維持在30~60mg量調(diào)整Ｌ-1的參考范圍；3.目前有限采樣法是臨床可行性較高的AUC監(jiān)測(cè)方法。該共識(shí)內(nèi)容證實(shí)了我院藥學(xué)服務(wù)尤其是精準(zhǔn)藥學(xué)工作處在了前沿。
圖3 《中國(guó)肝、腎移植受者霉酚酸類藥物應(yīng)用專家共識(shí)》（2023版）
同儕現(xiàn)有開展的霉酚酸治療藥物監(jiān)測(cè)方式多為單一谷濃度測(cè)定及片劑型聯(lián)合他克莫司的三點(diǎn)法檢測(cè)，我院藥學(xué)部實(shí)驗(yàn)室持續(xù)動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新指南及專家共識(shí)， 本年度繼續(xù)延續(xù)醫(yī)院三精醫(yī)療理念，拓展霉酚酸個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)模式在不同病種的臨床探索及應(yīng)用，現(xiàn)已針對(duì)肝移植患者術(shù)后他克莫司聯(lián)合霉酚酸抗免疫排斥的霉酚酸片劑、腸溶劑型的血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行專業(yè)調(diào)研、專科宣導(dǎo)、新增項(xiàng)目及醫(yī)療流程調(diào)試，未來將實(shí)現(xiàn)更精益監(jiān)測(cè)受益更廣泛群體的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。
以二十大精神為引領(lǐng)，守正創(chuàng)新，勇毅前行，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院終將成為“回天地區(qū)”區(qū)域醫(yī)療中心，我院藥學(xué)部也力爭(zhēng)努力開拓藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展，秉承“精準(zhǔn)醫(yī)療、精誠(chéng)服務(wù)、精益管理”的三精醫(yī)療理念，持續(xù)提升與改善醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，更精準(zhǔn)更清晰地為患者提供專業(yè)便捷的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)而行動(dòng)。
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