21世紀(jì)經(jīng)濟報道劉涌 戴文靜 鄭曉玲 北京報道 2014-06-13
核心提示：當(dāng)大陸開始明確摸索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并制定了具體的時間表之后，長庚模式再次成為大陸參考的一個重要范例。
21世紀(jì)經(jīng)濟報道 李石增吸引了現(xiàn)場很多人的關(guān)注，大家都想從這位擁有“行政長”頭銜的臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院高管那里獲得更多有關(guān)長庚的奧秘。
在中國大陸醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展的這十幾年，礙于政策制度上的問題，臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院盡管在大陸城市的辦醫(yī)進展似乎并不是那么順利，但卻幾乎一直是眾多公立醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門學(xué)習(xí)的一個標(biāo)桿。
當(dāng)大陸開始明確摸索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并制定了具體的時間表之后，長庚模式再次成為大陸參考的一個重要范例。
“長庚的特點是，在醫(yī)院成立之后才有醫(yī)學(xué)院的。”李石增說，“為什么？因為剛開始的時候，長庚就明確目標(biāo)要提供好的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而時間長了我們清楚的意識到，沒有教育訓(xùn)練，這種優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是沒辦法延續(xù)的。”
不過很快，關(guān)于長庚模式的參考和借鑒將被付諸實施。2014年內(nèi)正式開業(yè)的清華長庚醫(yī)院，將全面借鑒長庚模式。
“構(gòu)建卓越的住院-專科醫(yī)師培訓(xùn)體系是清華長庚未來發(fā)展的基石。”在6月8日舉行的2014清華長庚醫(yī)學(xué)教育研討會上，清華長庚醫(yī)院教授董家鴻說，“通過前期的研討論證以及立足國情，我們計劃全面引入臺灣長庚模式，建立一體化的醫(yī)師培訓(xùn)模式。”
但一切還都在摸索之中，比如清華長庚希望引入的長庚模式就會遇到與大陸地區(qū)將要建立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度兼容的問題。即便是在七部委出臺的關(guān)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的文件本身，也列出了若干需要解決的問題，比如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位的銜接問題等。
更重要的問題是，如何調(diào)動醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生積極響應(yīng)這項新制度的積極性。
事實上，在清華長庚研討會的現(xiàn)場，很多國內(nèi)公立醫(yī)院的管理人員向李石增討教的一個主要問題是：如何讓醫(yī)生在已經(jīng)很繁忙的工作之外，還能盡心盡力的去培養(yǎng)住院醫(yī)師。而對于醫(yī)學(xué)生而言，對醫(yī)生職業(yè)熱情已然下降的情況下，更加嚴(yán)苛和漫長的培訓(xùn)制度是否能夠帶來一個更好的未來，也不無更多的疑慮。
2015年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將全面啟動，探索剛剛開始。
清華全面引入長庚一體化模式
培訓(xùn)體系包括教學(xué)規(guī)劃管理機構(gòu)、專科培訓(xùn)計劃、師資培訓(xùn)計劃和考核評價體系
從名字上就可以看出兩家醫(yī)院之間的密切聯(lián)系。
北京清華長庚醫(yī)院，是整整十年前，臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的創(chuàng)辦人王永慶向清華大學(xué)捐贈的。臺方負(fù)責(zé)醫(yī)院硬件的全部建設(shè)，清華大學(xué)則負(fù)責(zé)土地、外圍配套和人員隊伍組建等。
作為雙方合作更為實質(zhì)性的內(nèi)涵，建成后的清華長庚醫(yī)院將全面借鑒臺灣長庚的理念和模式。這其中的一個重要部分，就是住院-專科醫(yī)師的一體化培訓(xùn)模式。
“實際上，大陸這邊跟臺灣還是有不同的地方，有特別的需求，沒辦法完全移植。”李石增對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，“現(xiàn)在面臨的下一個工作就是，把臺灣體系當(dāng)中好的部分借鑒過來，使它更適合大陸這邊的需求。”
作為從長庚借鑒過來的一項核心制度，清華長庚醫(yī)院確立了三個醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)：具有獨立執(zhí)業(yè)能力的專科醫(yī)師、具有自我學(xué)習(xí)改進和臨床研究能力的學(xué)術(shù)型醫(yī)師，以及具有優(yōu)良人文素質(zhì)和職業(yè)精神的“儒醫(yī)”。
“借鑒長庚的經(jīng)驗，我們對清華長庚醫(yī)院培訓(xùn)體系的設(shè)計，主要包括四個部分：教學(xué)規(guī)劃管理機構(gòu)、專科培訓(xùn)計劃、師資培訓(xùn)計劃和考核評價體系。”董家鴻說。
按照董家鴻的介紹，清華長庚醫(yī)院的教學(xué)規(guī)劃管理體系具體包括醫(yī)學(xué)教育委員會、住院-專科醫(yī)師一體化培訓(xùn)項目組、科教處組成決策規(guī)劃機構(gòu)；科教處、各臨床醫(yī)技科室則負(fù)責(zé)執(zhí)行和信息反饋；設(shè)審控考評四個小組，來負(fù)責(zé)考核與評價；另外還有臨床技能、師資培育等中心負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持。
借鑒長庚模式設(shè)計的醫(yī)師培訓(xùn)模式則包括四個部分，分別是著重培養(yǎng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和基本臨床技能的全科培訓(xùn)，為期1年（目前大陸的培訓(xùn)體系中尚無這一安排）；著重培養(yǎng)臨床能力的專科培訓(xùn)和次專科培訓(xùn)，時間分別為2.5年5.5年以及1-2年；最后還有成為專科醫(yī)師之后注重培養(yǎng)知識更新的繼續(xù)教育。
在經(jīng)過次專科培訓(xùn)之后，受訓(xùn)醫(yī)師將被授予專科醫(yī)師執(zhí)照。董家鴻指出，目前大陸在專科醫(yī)師的資格認(rèn)證方面仍然還是空白，其實這是對醫(yī)師培訓(xùn)的重要激勵機制也是權(quán)威認(rèn)證。
在師資培訓(xùn)體系方面，清華長庚醫(yī)院從“魚漁同授”的理念出發(fā)，主要構(gòu)建以主治醫(yī)師（attending）為骨干的專科教學(xué)團隊，以及高年資主治醫(yī)-高年資住院醫(yī)-低年資住院醫(yī)的“梯度教學(xué)”，并從高年資受訓(xùn)對象（住院醫(yī)師）中培育“種子教師”，同時建立相應(yīng)的考核激勵制度（TOTR）。
關(guān)于頗受大陸各公立醫(yī)院關(guān)注的激勵機制方面，清華長庚醫(yī)院考慮在初期實行教學(xué)獎勵金的辦法，在成熟期則將教學(xué)成果納入主治醫(yī)師職務(wù)晉升及科內(nèi)積分，并最終建立包涵臨床業(yè)績、教學(xué)成果、學(xué)術(shù)研究力等在內(nèi)的醫(yī)師綜合競爭力評價系統(tǒng)。
“考核方面，我們也將效仿長庚，建立具有層級性的醫(yī)師評價體系，建立電子學(xué)習(xí)護照，客觀反饋培訓(xùn)效績。”董家鴻表示，這方面還需要與臺灣的專家就實際當(dāng)中的具體問題來進行更深入的探討。
2015全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
引入長庚模式與大陸模式之間仍需解決兼容問題
引入臺灣長庚的模式之后，對于清華長庚醫(yī)院來說，還將面臨著一系列的問題，其中主要問題是：與大陸的住院醫(yī)師制度如何兼容？比如不同學(xué)制、學(xué)位醫(yī)學(xué)畢業(yè)生資質(zhì)評定問題；全面引進長庚專科醫(yī)師培訓(xùn)體系后，培訓(xùn)合格醫(yī)師在北京乃至全國的資質(zhì)如何認(rèn)可等。
實際上，在大陸正著手建立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中，這些問題也都仍然在探索中。
2014年1月份，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合出臺了關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見（以下稱“意見”），提出臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。
中國大陸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，最早源自北京協(xié)和醫(yī)院。協(xié)和的住院醫(yī)師制度是上世紀(jì)20年代參考美國“霍普金斯醫(yī)學(xué)教育模式”建立起來的。協(xié)和的住院醫(yī)師分為4個等級，即第一年助理住院醫(yī)師、第二年助理住院醫(yī)師、第一助理住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師。
我國現(xiàn)存的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，最早可以追溯到上世紀(jì)八十年代。
當(dāng)時，原衛(wèi)生部在部分大學(xué)的附屬醫(yī)院開展了一批試點。隨后在1993年和1995年，原衛(wèi)生部又先后出臺了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，用于指導(dǎo)當(dāng)時的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。
但國家衛(wèi)計委在關(guān)于新出臺意見的相關(guān)解釋中曾提到，現(xiàn)在的體系存在一些問題，包括“培訓(xùn)體系不健全，培訓(xùn)水平和規(guī)范程度不一，區(qū)域之間發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)基層的醫(yī)生普遍缺乏接受高水平住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的機會等。”
具體到微觀層面，現(xiàn)有培訓(xùn)體系也存在一些問題。
“在住院醫(yī)師臨床能力評價方面，現(xiàn)在考核病例選擇較單一、考核方法固定、頻次較少且反饋不足，并且欠缺對于醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學(xué)層面能力的考評。”在2014清華長庚醫(yī)學(xué)教育研討會上，中日友好醫(yī)院人教部教學(xué)辦主任王君指出。
在新醫(yī)改的背景下，包括中央的醫(yī)改政策文件以及國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要中都提出，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。
按照意見的要求，到2015年，全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
今年2月，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式啟動的工作會議在上海召開。上海、北京、天津、浙江、四川、新疆等6個地區(qū)的代表在會上作了經(jīng)驗介紹。但隨后有消息指出，“5+3+X”的上海模式在這次會議上受到了肯定，并有可能在全國推廣。
按照上海的實踐，所謂的“5+3+X”模式，即經(jīng)過5年的醫(yī)學(xué)院校本科教育、3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，取得臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位；再加若干年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，取得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。
更嚴(yán)苛的制度，更美好的前景？
遇到的反彈問題核心是后住院醫(yī)師階段的醫(yī)師收入分配。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為新醫(yī)改的改革舉措之一，又將是一項浩大的基礎(chǔ)性工程。這不僅將改變我國現(xiàn)有的醫(yī)師培養(yǎng)體系，而且也將改變未來醫(yī)師的命運。
在過往多年的醫(yī)改經(jīng)驗當(dāng)中，有一項達成的基本共識是，任何一項改革措施要取得成功，需要能夠調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也不例外。雖然如何調(diào)動醫(yī)師教研的積極性受到各公立醫(yī)院的關(guān)注，但同樣重要的是，這項即將啟動的制度將對在校的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生影響。
此前曾有學(xué)者提到，我國每年60萬醫(yī)學(xué)畢業(yè)生當(dāng)中，只有大約10萬人最終成為醫(yī)生。近期，受多種因素的影響，醫(yī)生的職業(yè)熱情更有所下降。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立起來之后，從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的要求顯然比以前要變得更加嚴(yán)苛。
清華長庚醫(yī)院楊長青博士認(rèn)為，制度嚴(yán)苛后所帶來的反彈只是表象，真正關(guān)鍵的問題是職業(yè)晉升機會的延后以及激勵機制的模糊。
“真正的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)遇到的反彈問題并不在規(guī)范化培訓(xùn)制度本身，而恰恰在于規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)果是否能夠和規(guī)范化培訓(xùn)之間形成正向的制度性激勵級距。其中核心問題就是，后住院醫(yī)師階段的醫(yī)師收入分配制度。”楊長青指出。
這些問題看上去，又不是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度本身能夠解決的。這也就意味著，為能夠確保住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)制度的有效實施，相關(guān)的配套改革措施需要同步跟進。而且從另一個角度看，一旦培訓(xùn)制度啟動，將耗資不菲。
北京宣武醫(yī)院曾經(jīng)初步對培養(yǎng)一名住院醫(yī)師的成本進行過核算，包括固定資產(chǎn)部分和培訓(xùn)實施部分。固定資產(chǎn)主要是基地的建設(shè)方面，而培訓(xùn)實施則包括住院醫(yī)師培訓(xùn)、考核及待遇保障的費用，師資隊伍建設(shè)費用，以及其他相關(guān)費用等。
從宣武醫(yī)院的核算結(jié)果來看，投入的固定資產(chǎn)經(jīng)費加上培訓(xùn)考核等經(jīng)費共計約9萬元/年/住院醫(yī)師，培養(yǎng)一位住院醫(yī)師平均每年花費約9萬元。按照住院醫(yī)師三年規(guī)范化培訓(xùn)計算，培訓(xùn)一名住院醫(yī)師需要花費約27萬元。
龐大的成本就更加要求這項具有變革意義的制度，在設(shè)計上能夠科學(xué)合理，真正在實踐中起到作用。不過，目前這項制度還面臨著一些基本的問題需要解決。比如在7部委的文件中就已經(jīng)提到，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的銜接問題。
“從目前的情況看，這兩者在學(xué)科設(shè)置上不完全一樣，學(xué)位培養(yǎng)點和培訓(xùn)基地也有不一致的地方，還有就是課程上如何能夠更好的銜接并軌、突出臨床實踐能力。”北京市衛(wèi)計委科教處處長宋玫說，“而且面對背景更為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)研究生，如何能夠量身定制培養(yǎng)方案，都還需要進一步探索。”（編輯王世玲）
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