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　　作者：樊榮 發(fā)布時(shí)間：2016-11-22 健康報(bào)第8版

　　讀了杰諾·古柏曼醫(yī)生的《醫(yī)生如何想》一書后，筆者感觸很深。作者用一個(gè)個(gè)鮮活的案例將臨床工作中醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤展現(xiàn)給讀者，很能引起醫(yī)生的共鳴，讓我們從中找到自己的影子。掩卷而思，我忍不住結(jié)合工作實(shí)際，歸納總結(jié)了一些醫(yī)生常見的誤診思維“陷阱”，愿與同道分享。

　　熟視無睹習(xí)焉不察一個(gè)地區(qū)最近暴發(fā)流感，一時(shí)間咳嗽高熱的患者就診量增多。一名醫(yī)生半天時(shí)間連續(xù)接診了10 名病毒性感冒或病毒性肺炎患者。此時(shí)一名呼吸深快、發(fā)熱的患者就診，盡管聽診沒有干啰音，白細(xì)胞也不高，胸片無明顯異常，醫(yī)生還是下了病毒性肺炎的診斷，然而最終發(fā)現(xiàn)患者為阿司匹林中毒。

　　醫(yī)務(wù)人員連續(xù)接診某種疾病的患者時(shí)，會(huì)產(chǎn)生思維定勢(shì)，容易對(duì)不典型表現(xiàn)選擇性忽略，最終誤診。

　　欲速不達(dá)忙中有失夏季夜間繁忙的急診室，患者接連不斷，醫(yī)師應(yīng)接不暇。有一位醉酒患者被友人陪同來院，訴頭痛，且有言語不敬。醫(yī)生正忙于接診其他患者，未測(cè)量血壓即開具了頭顱CT檢查單。患者去檢查途中腦出血急性發(fā)作，當(dāng)時(shí)收縮壓達(dá)到了240mmHg。

　　在較快的工作節(jié)奏、較大的工作壓力條件下，醫(yī)務(wù)人員的診療思維會(huì)由于注重效率而忽視了質(zhì)量安全。越是過多追求效率，誤診率越高。因此，在接診中，放在首位的永遠(yuǎn)是規(guī)范和安全，其次才是效率。

　　掉以輕心麻痹大意一位婦科開腹手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛，醫(yī)師說手術(shù)部位疼痛很正常，不痛才不正常，為其開具了止痛藥。次日患者仍舊腹痛，醫(yī)師詢問發(fā)現(xiàn)患者未排氣，便為其進(jìn)行肛管排氣，還為其請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診進(jìn)行了中藥灌腸。之后患者腹痛難忍。外科緊急會(huì)診，診斷為急性腹膜炎，開腹探查發(fā)現(xiàn)，婦科手術(shù)區(qū)域附近小腸有一處腸壁破損。

　　醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中遇到常見的問題容易使用概率論進(jìn)行判斷，對(duì)常見癥狀、多發(fā)病往往會(huì)麻痹大意，容易忽視非常規(guī)的情況。

　　謹(jǐn)小慎微裹足不前一患者因“右小腿被重物砸傷半小時(shí)”入院。入院診斷右脛腓骨骨折，血管神經(jīng)損傷，立即行閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后右足背、脛后動(dòng)脈無血流信號(hào)，腘動(dòng)脈血流通暢。術(shù)后3 小時(shí)，患肢皮溫低，皮膚蒼白，予以擴(kuò)血管治療。次日患者右下肢仍腫脹，有新鮮滲血，血管外科會(huì)診建議繼續(xù)保守治療。第三日患者出現(xiàn)血管危象時(shí)，方考慮發(fā)生了骨筋膜室綜合征，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　保持謹(jǐn)慎是對(duì)的，但是謹(jǐn)慎應(yīng)有一定限度。對(duì)于診斷標(biāo)準(zhǔn)尺度的拿捏，如果過松，則會(huì)導(dǎo)致靈敏度下降，特異度升高；如果過緊，則會(huì)導(dǎo)致靈敏度升高，而特異度下降。已經(jīng)出現(xiàn)多項(xiàng)具有指向性的癥狀卻仍不診斷，實(shí)則構(gòu)成了延誤診斷。

　　削足適履自圓其說一位厭食患者自 20 歲起討厭食物，飯后自覺胃扭轉(zhuǎn)、胃痛、嘔吐。10 多年來就診于內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科、血液科、傳染病科、精神科、心理科等，接受過 4 種抗抑郁藥物治療。血液科診斷營養(yǎng)不良性貧血，內(nèi)分泌科診斷VitD、鈣缺乏，骨科診斷重度骨質(zhì)疏松，內(nèi)科診斷腸燥癥。最后一名接診醫(yī)生重新整理了患病進(jìn)程，完善檢查，最終診斷為麩質(zhì)過敏。患者更換飲食種類后，不適癥狀消失。

　　醫(yī)務(wù)人員在面臨一些疑難雜癥時(shí)，心中尚無信心確診，但又認(rèn)為如果沒有一個(gè)診斷結(jié)論則相當(dāng)于宣布失敗，承認(rèn)了自己無能。這是患者所不愿看到的，更是醫(yī)生所不能接受的。因此，醫(yī)生往往會(huì)勉強(qiáng)尋找到一個(gè)相對(duì)合理的診斷。這其實(shí)是一種自欺欺人的表現(xiàn)。對(duì)于疾病而言，有時(shí)承認(rèn)無能要比宣傳醫(yī)學(xué)萬能更加重要。

　　因情失智擾亂心緒一名哺乳期婦女來醫(yī)院就診，訴自覺乳房存在一腫塊。巧合的是接診醫(yī)生為孕期。醫(yī)生認(rèn)為哺乳期乳腺腫塊最常見的原因就是乳腺導(dǎo)管不通暢，建議該患者堅(jiān)持哺乳或進(jìn)行按摩促進(jìn)通暢。半年后，患者再次就診，原腫塊未消除，對(duì)側(cè)乳房也出現(xiàn)了腫塊。進(jìn)行鉬靶以及穿刺檢查，確診為乳腺癌，且已經(jīng)出現(xiàn)了對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。

　　醫(yī)生也是普通人，在面對(duì)親友、面對(duì)有相似情感經(jīng)歷的人時(shí)，對(duì)疾病的判斷若夾雜個(gè)人情感，容易做出選擇性傾向或抵觸某種決定，從而出現(xiàn)誤診。

　　以貌取人失之子羽一名巡山員因近期胸口疼痛就診。患者常年巡山，身體健壯，體重標(biāo)準(zhǔn)，氣色神態(tài)非常健康，醫(yī)生查體心肺均未發(fā)現(xiàn)異常，心音甚至比一般年輕人還要有力，心電圖顯示也一切正常。醫(yī)生放走了患者。第二天一早，該患者以急性心梗被送至醫(yī)院，被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。

　　一個(gè)患者的外在狀態(tài)，可能對(duì)醫(yī)生的診斷有提示作用，但不能據(jù)此得出結(jié)論，而應(yīng)該全面綜合分析，謹(jǐn)慎診斷。

　　一知半解交差了事患者因左足摔傷就診，醫(yī)師接診行左足正側(cè)位X 線片，顯示左跟骨骨折，骨折線對(duì)位、對(duì)線良好，便予以石膏外固定。后因患者持續(xù)疼痛入院手術(shù)，發(fā)現(xiàn)左足跟骨陳舊性骨折、畸形愈合，遂進(jìn)行了左足三關(guān)節(jié)融合術(shù)。初診醫(yī)師明知道左足跟骨骨折診斷，沒有做軸位拍片、CT 等檢查，就盲目實(shí)施石膏固定術(shù)，違反了骨科診療常規(guī)。

　　醫(yī)師的能力有高低之分，但底線是法律法規(guī)、診療常規(guī)。如果連基本的診療常規(guī)都不掌握，則可以認(rèn)為其能力不足。

　　盲人瞎馬不知深淺一女性患者自稱在家中查過尿HCG 陽性，就診要求行人流術(shù)。醫(yī)師接診后僅予以超聲檢查。超聲回報(bào) “宮內(nèi)不均質(zhì)回聲”。醫(yī)師據(jù)此直接為患者進(jìn)行了刮宮術(shù)。結(jié)果術(shù)后病理報(bào)告未發(fā)現(xiàn)絨毛組織，僅蛻膜樣變。后患者被發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。

　　醫(yī)師在診療中有時(shí)需要膽識(shí)。好的膽識(shí)是建立在知識(shí)能力精湛的基礎(chǔ)上的。然而在知識(shí)能力不足時(shí)，過人的膽識(shí)便會(huì)導(dǎo)致冒進(jìn)、莽撞。在對(duì)真實(shí)情況不了解、不掌握的情況下，貿(mào)然采取激進(jìn)的治療方案，無異于盲人瞎馬。思維中孤注一擲進(jìn)行抉擇的同時(shí)，卻也含有賭博的意味。而患者的生命健康由不得醫(yī)師作為賭注。

　　醫(yī)學(xué)是有局限性的，依靠現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無法保證所有疾病均能夠100%診斷明確。而且所謂誤診是有相對(duì)性的，對(duì)與錯(cuò)之間并非非黑即白。在評(píng)估誤診是否構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)，是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)生是否盡到了合理的注意義務(wù)，是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。具體而言，則需要判定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平對(duì)疾病的診斷是否有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生是否具備充分的診斷條件，有沒有根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行過全面的評(píng)估分析，對(duì)于超出標(biāo)準(zhǔn)的診斷是否具有合理性分析，醫(yī)生遇到超出自身診斷能力的疾病時(shí)是否尋求過幫助。