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發(fā)布時(shí)間：2018-05-29
一份病理報(bào)告就像一份“判決書(shū)”!病理診斷可以判定腫瘤的良惡性，腫瘤的原發(fā)灶在哪,腫瘤是否需要切除,切多大范圍,切得干不干凈,是否需要繼續(xù)擴(kuò)大切除等，都要靠病理醫(yī)生的診斷報(bào)告來(lái)決定。惡性腫瘤患者治療過(guò)程中，該如何用藥？需不需要放化療等與預(yù)后密切相關(guān)的治療手段，也要由病理診斷來(lái)決定。那么，為什么如此重要的病理報(bào)告，在患者看來(lái)總是來(lái)得很慢，不是“立等可取”呢？
病理診斷是在觀測(cè)器官的大體(肉眼)改變、鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞病變特征而做出的疾病診斷，因此它比臨床上根據(jù)病史、癥狀和體征等做出的分析性診斷(常有多個(gè)診斷或可能性診斷)以及利用各種影像(如超聲波、X射線、CT、核磁共振等)所做出的診斷更具有客觀性和準(zhǔn)確性。盡管現(xiàn)代分子生物學(xué)的診斷方法(如PCR、原位雜交等)已逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷，但到目前為止，病理診斷仍被視為帶有宣判性質(zhì)的、權(quán)威性的診斷。由于病理診斷常通過(guò)活體組織檢查(biopsy)或尸體剖檢，來(lái)回答臨床醫(yī)生不能做出的確切診斷和死亡原因等問(wèn)題，因此國(guó)外將病理醫(yī)生稱之為doctor's doctor（醫(yī)生的醫(yī)生）。
大多數(shù)的病理實(shí)驗(yàn)室就像黑匣子一樣不為患者所知，那我們就從標(biāo)本送檢到診斷報(bào)告來(lái)一探究竟……
標(biāo)本的前處理：固定和取材
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，固定就是把新鮮標(biāo)本放入10%福爾馬林中浸泡。看似簡(jiǎn)單，其作用卻至關(guān)重要，一旦做不好，在后續(xù)過(guò)程無(wú)法彌補(bǔ)。
首先，固定能防止組織自溶和腐敗，使細(xì)胞內(nèi)的特殊成分，如一些蛋白質(zhì)等沉淀或凝固，使其定位在細(xì)胞內(nèi)的原有部位，便于后續(xù)觀察；其次，組織細(xì)胞內(nèi)的不同物質(zhì)經(jīng)固定后產(chǎn)生不同的折光率，對(duì)染料產(chǎn)生不同的親和力，經(jīng)染色后容易區(qū)別；固定劑還有硬化作用，能夠使組織硬度增加，便于制片。因此，充分的固定是制作良好切片的前提，一般要求固定液量應(yīng)為組織總體積的4-5倍，也可10-20倍。組織取下后應(yīng)立即放入固定液中，大多數(shù)組織應(yīng)固定24小時(shí)。
送檢來(lái)的標(biāo)本不一定要全部做成切片觀察，取材就是按照檢查的目的和要求切取適當(dāng)大小的組織塊，以供制片進(jìn)行顯微鏡檢查之用。一般要求大小1.5×1.5×0.2-0.3cm為宜，并詳細(xì)記錄取材過(guò)程，必要時(shí)對(duì)標(biāo)本攝影存檔。
“化學(xué)加工”：脫水、透明、浸蠟
包埋就是用包埋劑（通常為石蠟）將組織包埋成塊的過(guò)程，只有經(jīng)過(guò)包埋才能使組織達(dá)到一定的硬度和韌度，才有利于切成所需要的厚度。石蠟包埋法是病理發(fā)展過(guò)程中最經(jīng)典的包埋法，也是目前病理科最常用的包埋法。為了讓石蠟進(jìn)入組織，就需要進(jìn)行脫水和透明。脫水是借某些溶媒置換組織內(nèi)水分的過(guò)程。目前病理科常用梯度酒精來(lái)達(dá)到組織脫水的目的。之后需要一種溶劑既能與乙醇混合，又能溶解石蠟，以使石蠟浸入組織塊，這種溶劑目前病理科常用二甲苯，因其化學(xué)危害較嚴(yán)重，也有用環(huán)保透明劑代替的。在這一過(guò)程中，因水分被溶劑（如二甲苯）取代，其折射指數(shù)接近于組織蛋白的折光指數(shù)，組織塊變得透亮，因此稱之為透明。最后，組織浸入融化的石蠟，就完成了組織“化學(xué)加工”程序。
“手工加工”：包埋、切片、染色
接下來(lái)就到了制片的關(guān)鍵過(guò)程——切片，就是用切片機(jī)制作切片的過(guò)程，切片機(jī)對(duì)于一名病理技術(shù)員來(lái)說(shuō)就像槍支之于戰(zhàn)士，寶劍之于英雄，戰(zhàn)馬之于騎士。切片要求厚薄均勻，平坦，無(wú)褶皺、折疊，無(wú)刀痕、裂隙、顫痕。切好的片子放入攤片機(jī)中，用載玻片撈起，瀝水后放在展片機(jī)（烤片機(jī)）上烘烤，之后就可以進(jìn)行脫蠟染色等處理。
蘇木素-伊紅（H-E）染色是病理科最常用的染色方法，染色后組織細(xì)胞核呈藍(lán)色，細(xì)胞質(zhì)呈紅色，便于診斷醫(yī)師觀察組織結(jié)構(gòu)，提供診斷依據(jù)。除此之外，為顯示細(xì)胞內(nèi)外特殊化學(xué)物質(zhì)（如含鐵血黃素、黑色素、淀粉樣物質(zhì)、基底膜等），還需要進(jìn)行特殊染色；免疫組織化學(xué)染色利用抗原抗體的特異性結(jié)合原理和特殊的標(biāo)記技術(shù)，可以對(duì)組織和細(xì)胞內(nèi)的特定抗原進(jìn)行定位、定性或半定量檢測(cè)；原位分子雜交（FISH）對(duì)于腫瘤易感基因檢測(cè)、腫瘤的預(yù)后判斷和監(jiān)測(cè)、腫瘤的個(gè)體化和靶向治療等方面應(yīng)用廣泛。染色后的切片用中性樹(shù)膠封固，至此——切片的制作過(guò)程就結(jié)束了。
病理醫(yī)師拿到切片后，在顯微鏡下進(jìn)行仔細(xì)觀察，一組標(biāo)本，通常要看幾十分鐘，碰到有問(wèn)題的還要看了再看。為了保證病理診斷的準(zhǔn)確性，凡是判定惡性活檢的，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科要求必須雙簽，最終出具病理報(bào)告。所以自標(biāo)本送檢之日起，一般3-5個(gè)工作日發(fā)出診斷報(bào)告，如需進(jìn)一步檢查（如特殊染色、免疫組織化學(xué)、原位雜交等），則需再適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)日。
病理報(bào)告，因?yàn)樗陵P(guān)重要，所以需要耐心等待。
文/高國(guó)強(qiáng)
楊江輝(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科)
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