發(fā)布時間：2018-09-14
跟診時間：2018年4月16日
跟診專家：北京清華長庚醫(yī)院心內(nèi)科主任 張萍
跟診記者：吳海俠 龐書麗
攝影記者：李丹
“春風十里不如您妙手回春，您設身處地為患者著想，不辭辛苦，救人于危難，保我及腹中胎兒平安無事，您是最可愛、最偉大的人！”在記者跟診北京清華長庚醫(yī)院心內(nèi)科主任張萍的當天，一位年輕的姑娘來到張萍的診室，給她送上了一本紅色榮譽證書，證書內(nèi)頁印著這樣的感謝詞。
這位姑娘在懷孕第八周的時候，意外地檢查出頻發(fā)室性早搏——一種心律失常疾病，這種情況對于孕婦和胎兒來說都是較為危險的。得知張萍之前成功治療過這樣的病例，她便專門找到張萍求治。臨床經(jīng)驗豐富的張萍帶領(lǐng)團隊在無射線情況下成功地幫她進行了室早根治，讓她得以繼續(xù)懷孕。
從進入診室開始，這位年輕的媽媽就一直激動地表達著謝意，臨走時還帶著歉意說：“我也不知道該送您點什么，這啥也沒帶……”張萍開心地說：“您生個健康寶寶就是對我最大的獎勵！”
記者在半天的跟診中，的確從張萍與患者間的點滴感受到了她的“妙手回春”與“為患者著想”。
用心讓患者感到踏實
“您別說，上個月您給我開的藥還真準，從第一次吃就感覺好多了，但昨天早晨稍微有點發(fā)作。”在上一次張萍開藥后，這位患者的胸痛得到了緩解，但是這幾天偶爾會發(fā)作，他想問一問是什么情況，另外還擔心是不是跟他的食道痙攣有關(guān)系。
由于是“老病號”，對于患者的問題，張萍已經(jīng)了然于胸，她向患者解釋道，發(fā)作的原因仍然是心肌橋，而且他的血管本身比較狹窄，加之中年后血管耐受能力變差，出現(xiàn)偶爾的疼痛是正常及可控的，如果覺得不舒服可以稍微增加藥的用量。對于患者提到的食道痙攣，張萍認為和胸痛關(guān)系不大，問題還是出在心臟上。
“謝謝您嘞！可解決了這回！”從帶著問題進診室到笑著出門，患者只花了幾分鐘，是跟診當天就診時間最短的一位。這樣的高效率，與張萍對患者病情的熟悉是分不開的。但對于初診患者，尤其是病癥比較復雜的，張萍對他們的問診和觀察都非常細致。
一位男患者今年63歲，十年前開始出現(xiàn)伴隨咳嗽的反復暈厥，現(xiàn)在每天都有七八次發(fā)作，輕則長達一個多小時的乏力、抽搐和出冷汗，重則因為暈厥造成外傷——記者在他的額頭、脖子、手掌等多處都看到了摔傷留下的傷疤。這對他的生活造成了極大影響，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，也做過很多檢查，均沒得到有效治療。“反復暈厥，在全世界都是一個難題。”張萍向記者介紹道。雖是難題，張萍卻迎難而上，在暈厥的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，吸引了不少患者遠道而來。
“哎。”患者雙手扶膝，望著自己放在桌上的一堆病歷資料，發(fā)出了輕輕的嘆息。張萍一邊寬慰他說不用著急，一邊在電腦上打開患者的電子病歷進行記錄。經(jīng)過詳細詢問后，“病史”一欄下面已經(jīng)是滿滿當當?shù)氖嘈凶郑瑥埰歼€在病史下分出了他的“個人史”“婚育史”和“家族史”。從患者第一次昏厥的原因到他的生活習慣、既往病史再到家屬的相關(guān)情況，張萍都進行了全面、詳細的了解，并叮囑助理護士將他的病史資料復印入冊，建立病例檔案以便后期分析與隨訪。最后，張萍給他開了一些檢查輔助確診并通過初步的病情掌握給他做了建議。這位患者的就診，前后花了大半個小時。
在張萍看來，第一次問診的時候把患者的情況問的詳細一些，下次看病就會快一些，所以在問診上要下功夫，對患者的了解做得細致，在之后的診斷過程中就不容易出問題。更為重要的是，這樣做也會讓患者心里感到靠譜和踏實，對醫(yī)生產(chǎn)生信任。
張萍的細心還挽救了很多患者的性命。曾經(jīng)有一位中國大企業(yè)的老總，因為心肌病找到張萍。張萍對他進行了風險評測，從一個微小的信號中發(fā)現(xiàn)他有猝死的風險。老總有些不相信，打趣的說：“張主任，你是算命的呀？”張萍堅持自己的判斷，勸他在經(jīng)濟沒有困難的情況下把ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器）裝上。裝了一年，老總就有一次猝死發(fā)作，是ICD放電把他救了過來。從那之后，老總也終于相信這個風險評估的有效性。
關(guān)注患者的心理疏解
63歲的患者叢女士扶著自己僵硬的脖子和老伴一起走進診室，坐下后，幾乎是帶著哭腔跟張萍講述自己的病情。在春節(jié)前，她因為寰樞椎脫位進行了一次頸椎手術(shù)，術(shù)前一直低血壓的她突發(fā)高血壓。手術(shù)之后，她因為脖子活動不方便，進食比較困難，并且開始出現(xiàn)心悸癥狀，一躺著心里就撲通撲通，“像有個小兔子躲在心臟里”，而且在早餐和午餐后也會加重，這讓她非常焦慮，甚至責怪起給她做手術(shù)的醫(yī)生。最后，她轉(zhuǎn)向張萍：“因為您是專家，我想看看我到底是怎么回事……”
“不著急不著急，您慢點說。”張萍一邊安撫患者情緒，一邊查看相關(guān)的檢查報告。在看了冠狀動脈CT之后，她馬上就告訴了患者一個好消息：“從CT的檢查報告來看，您的冠狀動脈沒事，心臟血管沒有明顯的狹窄，也就是沒有堵住，所以這點您不用擔心了！”
一個小小的好消息，讓患者的心情開始放松下來。
“心臟就像房子一樣，現(xiàn)在查的這個冠狀動脈查的就是上下水管，您的供水狀況挺好的！我們再看看您的心臟結(jié)構(gòu)怎么樣——從心臟超聲的結(jié)果看，心臟結(jié)構(gòu)基本也是正常，所以說咱們房子的磚瓦結(jié)構(gòu)也是可以的，功能正常。”
生動而形象的比喻讓患者目不轉(zhuǎn)睛地盯著張萍，認真聽她講解。張萍進一步解釋，造成她心慌的原因是心臟的電路不太好，局部有早搏。“所以呢，說明您的心臟應該還是有一些問題的。不過您在嚴重的時候，情況是怎樣的，我們目前不清楚。在沒弄清楚您的情況之前，我們不能給您亂治療。所以還是建議您背一下動態(tài)心電圖，等我們看清楚了再給您對癥下藥。”
聽到這里，患者清楚地知道了自己的病情，理解了張萍的建議，先前的焦慮明顯緩解。
心血管疾病有時候往往跟患者的情緒有關(guān)系，所以，張萍很注重患者的心理治療。在張萍的出診過程中，經(jīng)常會遇到叢女士這樣的情況，為自己的病情感到焦慮從而導致心理壓抑。門診中有位前來復診的年輕男患者，拿著檢查報告進入診室時臉色甚是暗沉，張萍見了不禁安撫他：“你放松一下，別那么焦慮。”原來這位小伙子因為心慌便疑心自己的心臟出了大毛病。結(jié)果張萍看了他最新的檢查報告后，明確他的心臟損傷問題不大，并鼓勵了他幾句，使得患者終于放下了心頭大石。
對于以上情況，張萍總結(jié)了一套自己的經(jīng)驗：對于這樣的患者，不能來了就直接下判斷說“你這是焦慮”，患者不會接受，一定要摸準他們的心理，進行適度的評價，比如說他們的一些檢查結(jié)果，讓他們知道自己不是嚴重的心臟病，而是有點焦慮。這種情況下，他們就會慢慢接受你的建議，這對患者的恢復非常有好處。
責任心促進患者的自我管理
除了關(guān)心患者的情緒，張萍還注重通過科普與醫(yī)囑促進他們的自我管理。因為很多心血管疾病，往往跟患者的個人生活習慣有很大關(guān)系，并且這些習慣如睡眠、大小便、打鼾等都會影響到他們服藥的效果和臨床療效。比如同樣是高血壓患者，如果打鼾很重，血壓就不好控制，因為他們夜間有睡眠呼吸暫停。
33歲的王姓男患者就是這樣一個例子。患者體態(tài)肥胖，看上去有兩百多斤，除了平時管不住嘴，晚上睡覺還“管不住”鼻子——打呼嚕比較嚴重，并且已經(jīng)監(jiān)測出睡眠呼吸暫停，這導致他血液里的氧濃度只有30%（正常指標是100%）。患者倒也“體胖心寬”，似乎并不太在意，按他的話說，生死有命，富貴在天。張萍告誡他，這個雖然是小問題，但必須要重視，因為這和高血壓有關(guān)系，將來還可能增加中風的危險。為此，張萍叮囑他去看耳鼻喉科時，如果醫(yī)生建議佩戴小型呼吸器，最好能夠接納。惟恐患者不放在心上，張萍前后強調(diào)了幾次，并且語重心長地勸道：“我老說這樣一句話，人都不是蓋著被子出生的，但是你習慣了，這輩子都蓋，這是一個習慣問題，現(xiàn)在我就是給你這個鼻子蓋一個小小的被子，還軟軟的，不影響你其他生活。”
由于張萍的多次叮囑，患者終于對自己的睡眠呼吸暫停有所重視，張萍還給了他其他建議，比如吃飯速度慢一些，每口飯嚼5-10下，以便減少進氣管，有助于減肥。
像王患者這樣的患者不在少數(shù)，有的高血壓患者甚至仰頭睡也會加重他們的缺氧，這時候張萍就會提醒他們盡量側(cè)著睡覺；有的患者平時愛生氣，她就建議他放寬心態(tài)，把事情多交給家屬。在張萍看來，對這些患者的生活習慣進行評估并去除誘因，可以起到良好的治療效果，一方面能減少藥物和醫(yī)療費用，另一方面也可促進患者的自我管理。
“在您做完心臟造影之前，我是不會放您全世界跑的。”在跟診的當天，有一些老年患者，他們雖然也擔心自己的身體狀況，但還是特別想出去旅游，看看外面的世界。在尊重他們意愿的同時，張萍特別擔心他們可能出現(xiàn)的狀況，叮囑他們按時檢查。同時，她還會給這些老人一些貼心的小建議，比如“重慶的美食多但要注意少吃點”“在外面的時候一旦高血壓了，您把這個藥嚼碎了含舌頭底下”。
有些患者還特別相信網(wǎng)上的一些養(yǎng)生法，盲目跟風，造成了對身體的傷害還不自知。比如一位房顫患者就特別相信微信里流傳的“喝水法”，一天喝足六杯水，每杯三四百毫升。對于正常人來說，這是健康的，但這位患者曾因消化道出血住院，心功能也不好，這樣喝水容易心衰，一天四杯水其實就足夠。張萍告誡他不要輕信網(wǎng)上的一些所謂養(yǎng)生法。
專心個案解決疑難雜癥
在我國心內(nèi)科領(lǐng)域，張萍的研究成果可謂獨樹一幟，她率先建立了暈厥與心臟性猝死高危人群的篩查和隨訪體系，最先發(fā)現(xiàn)并報道了中國人短QT綜合征的新突變，并在遺傳性心律失常診治方面做出了出色的工作。來到清華長庚醫(yī)院，由于身處亞洲最大的社區(qū)——天通苑，她又帶領(lǐng)團隊立足社區(qū)為百姓提供及時、貼心的醫(yī)療服務。僅去年，急性心肌梗死的綠色通道醫(yī)院就收了兩百多例，在北京市排名前十。
但即便如此，患者也有千千萬，不能每個患者都花大量時間去管理，在張萍看來，需要進行長期深度管理的是那些疑難重癥患者，比如心衰、心梗后以及猝死高危人群。在這方面，張萍帶領(lǐng)她的團隊建立起了重癥患者疾病管理的資料庫，并且培訓資深護士成為個案管理師，對他們進行專門的管理。值得一提的是，北京的醫(yī)院現(xiàn)在只有北京清華長庚醫(yī)院有專門的個案管理師。目前，張萍團隊建立的猝死高危資料庫里已經(jīng)有300多個案例，有的患者還是幾年前張萍在北京大學人民醫(yī)院時診治的患者。
8歲的小女孩冉冉就是這300多個患者中的一個。
2016年5月，冉冉突然發(fā)燒，還伴隨著腹痛，在上海被診斷為“腸系膜動脈栓塞”，這種疾病臨床上少見，而且病癥表現(xiàn)各有差別，診斷困難，如果診治不及時甚至會導致死亡。而且，在半年后，冉冉又在北京安貞醫(yī)院被檢查出白天頻發(fā)室性早搏和右手肌無力。她的病史一欄上寫著“心肌病一年半”，因為做不了劇烈運動，冉冉的父母擔心她在學校發(fā)生狀況，沒有讓她上學。
“來，寶貝，阿姨給你聽一下哈！”張萍戴上聽診器，用手輕輕把診頭捂搓暖和，低下頭做心臟聽診。冉冉非常聽話，主動就把上衣撩高了，但是有些過高了，張萍幫她把衣服拉下了一些免得她受涼。從這些細節(jié)可以看出，冉冉父母對張萍的信賴不止是專業(yè)技術(shù)，還因她一顆關(guān)懷的心。
張萍介紹，面對冉冉這樣的疑難雜癥，北京安貞醫(yī)院的韓林醫(yī)生邀請她進行聯(lián)合診治。韓玲教授接觸過大量的兒童心肌病，在這方面經(jīng)驗豐富，但患兒的心肌病往往是存在心律失常，而在這方面，張萍有獨到的專業(yè)優(yōu)勢。據(jù)張萍介紹，她和韓林的合作已經(jīng)有七八年了。這種聯(lián)合診治的方式充分發(fā)揮醫(yī)生的專長，對復雜疾病進行全面診治，為不少患兒帶去了福音。冉冉的治療將會是一個長期的過程，張萍已經(jīng)將她的案例收進了資料庫，并配備專門的個案管理師，對冉冉的情況進行聯(lián)系跟蹤和深度管理。
早上六點半就來到醫(yī)院開始工作，到將近下午一點才結(jié)束門診。幾聲劇烈的咳嗽后，張萍才意識到要多喝幾口杯子里的水。“就這些吧！說太多，我覺得都是我們應該做的，要說對患者貼心、細致，我們每個醫(yī)生都是早七晚九。”張萍笑著對跟診記者說，“我們沒有什么可歌可泣的故事，都是很平庸的、很普通的每一天。”
編審 ：羅輝
張萍，北京清華長庚醫(yī)院心內(nèi)科主任、內(nèi)科部副部長，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，清華大學臨床醫(yī)學院學術(shù)委員會委員。任中國生物工程學會心律學分會常委兼秘書長、中華醫(yī)學會心血管病分會心律失常學組委員、中華醫(yī)學會起搏與電生理分會起搏學組委員、中國醫(yī)師學會心律學分會全國委員等。發(fā)表論文110余篇，先后承擔“十二五“科技支撐計劃、國家自然科學基金等10余項國家及省部級課題，獲中華醫(yī)學科技三等獎、華夏醫(yī)學三等獎、教育部自然科學二等獎，北京市科技進步二等獎各一項。2013年獲中國心律學會頒發(fā)的“中國起搏杰出貢獻獎”。
專長：擅長各類心律失常及冠心病、心衰、心肌病、高血壓及疑難危重心血管疾病診治，在猝死防治、心力衰竭器械治療及遺傳性心血管疾病診治方面具有豐富的經(jīng)驗。
出診時間：周二上午，周四上午。
北京清華長庚醫(yī)院APP
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