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發(fā)布時間：2024-03-14

本版2月8日刊登文章《病歷修補(bǔ)不可簡單認(rèn)定為篡改》，該文章在醫(yī)療法律領(lǐng)域引發(fā)了廣泛的討論，也在一定程度上反映出病歷篡改與推定過錯問題在醫(yī)療法律領(lǐng)域具有很高的關(guān)注度。上述文章側(cè)重闡述了病歷篡改的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及推定過錯最終判定的理論依據(jù)，但對于案件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過錯與因果關(guān)系判定沒有進(jìn)行充分論述，容易使讀者片面理解“病歷篡改導(dǎo)致推定過錯定責(zé)80%”。本文旨在通過回歸案情，梳理其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的診療過錯，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從中總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。

推定過錯≠推定責(zé)任

《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》均明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造、篡改、隱匿、非法銷毀、搶奪、竊取病歷。

民法典第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

病歷具有證據(jù)屬性。作為書證的一種，病歷篡改將直接影響其真實性。在實踐中，病歷是由不同醫(yī)務(wù)人員在一段時間內(nèi)，根據(jù)患者診療過程持續(xù)記錄的不同內(nèi)容，具有復(fù)雜性、協(xié)作性和專業(yè)性。若將病歷書寫筆誤或稍有延時等推定為過錯，無疑屬于過分苛責(zé)。

因此，應(yīng)將病歷書寫的不足區(qū)分為病歷瑕疵與病歷過錯。對此，2010年《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》、2011年《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》、2015年《安徽省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》以及同年的《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要》均進(jìn)行了明確規(guī)定。

綜合來看，病歷過錯的認(rèn)定應(yīng)具備三個要件：

一是客觀上的違規(guī)，即違反《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》等相關(guān)法律法規(guī)；

二是主觀上的過錯，即以隱瞞、掩蓋、欺騙等為目的采取消極不作為（隱匿或拒絕提供等）和積極作為（遺失、偽造、篡改或者違法銷毀等）方式；

三是認(rèn)定上的影響，即對病歷資料舉證、診療過錯認(rèn)定和因果關(guān)系鑒定等方面造成不良影響。

符合以上三個要件任意一條，則應(yīng)被認(rèn)定為病歷過錯。

在本文所探討的江西省寧都縣朱某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，病歷資料所記載的出入院時間和住院天數(shù)與實際情況不符系筆誤，被認(rèn)定為病歷記錄瑕疵；臨時醫(yī)囑單中關(guān)于2021年2月15日的記錄與監(jiān)控視頻中搶救過程和給藥情況相吻合，屬于搶救后允許補(bǔ)記的范圍，二者均未被認(rèn)定為病歷過錯。

但封存病歷資料中有兩份內(nèi)容相似的病程記錄，其中一份載有“隱血+－CK-MB，肌鈣蛋白T、肌紅蛋白大致正常”內(nèi)容，但患者實際并未做該項檢查；2月15日病程記錄中的查房醫(yī)生簽名是在患者死亡之后進(jìn)行的補(bǔ)簽，結(jié)合患者診療情況，難以排除院方存在篡改或偽造病歷的主觀過錯。且醫(yī)患交流記錄、常規(guī)醫(yī)療同意書、住院病人離院責(zé)任告知書中的患者簽名系入院時患者在空白狀態(tài)的簽名，其他內(nèi)容均為患者死亡后醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)寫。院方對此不能作出合理解釋，應(yīng)被認(rèn)定病歷過錯。

推定過錯并不是必然要承擔(dān)責(zé)任，更不是必然要承擔(dān)全部責(zé)任。法官應(yīng)根據(jù)病歷過錯的影響程度，結(jié)合侵權(quán)責(zé)任的其他要件綜合判斷責(zé)任以及責(zé)任度，由過錯方承擔(dān)不利后果。本案中，院方的病歷過錯對于事實的認(rèn)定產(chǎn)生了實質(zhì)性影響，致使院方的過錯與因果關(guān)系鑒定無法客觀進(jìn)行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

注意義務(wù)的底線是合法合規(guī)

該案中，被告為一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，擁有全科醫(yī)療科、內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科專業(yè)、消化內(nèi)科專業(yè)、腎病學(xué)專業(yè)等二級診療科目）、外科、婦產(chǎn)科等一級診療科目。2021年2月13日，患者已被診斷為“心力衰竭、心功能Ⅳ級”，但該機(jī)構(gòu)未對患者病情予以重視，在無心血管內(nèi)科專業(yè)二級診療科目的情況下，未建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，僅給予改善心室重構(gòu)、抗感染、利尿等治療方案。

2月14日患者心電圖顯示“竇性心動過速，顯著ST壓低”時，該院仍未引起重視，繼續(xù)給予抗感染、改善心室重構(gòu)、利尿、消腫等治療方案。對于此類重癥患者，該院在已發(fā)現(xiàn)其未在院留觀、脫離護(hù)理管理后，沒有及時提醒與勸阻，無風(fēng)險告知。

2月15日10時17分，患者出現(xiàn)病情惡化表現(xiàn)時，該院依舊未給予足夠重視，直至10時41分患者再次出現(xiàn)病情惡化才撥打“120”急救電話。在10時41分至11時57分時間段內(nèi)，患者多次出現(xiàn)嘔吐、意識障礙等緊急癥狀，該院僅予以查體和測血壓心率、心電圖等。在轉(zhuǎn)運(yùn)可能加重病情或死亡的情況下，該院未對患者采取留院處置、積極救治，而是堅持轉(zhuǎn)院，導(dǎo)致患者在上車后不久即心跳停止宣布死亡。

以上內(nèi)容均反映被告醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診療中存在明顯過失、未盡合理的注意義務(wù)。