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　　北京清華長庚醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師王立萬     支氣管哮喘(以下簡稱“哮喘”)是最常見的慢性氣道疾病。我國哮喘受累人群超過3000萬人，哮喘死亡率達(dá)36.7/10萬，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。20余年來我國哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。北京市哮喘流行病學(xué)調(diào)查2011年數(shù)據(jù)表明，較2002年相比，市區(qū)居民成人哮喘患病率增長1倍，郊區(qū)居民增長1.5倍，而達(dá)到的哮喘控制率僅為34.9%。目前我國哮喘的總體控制水平尚不理想，究其原因，除與臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)外，哮喘患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足及依從性差更是重要原因。因此，要提高哮喘的總體控制水平，就要從提高患者依從性做起。

　　哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。臨床現(xiàn)實(shí)狀況是部分患者并沒有認(rèn)識(shí)到哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病之一特征，忽視了哮喘治療的長期性和連貫性，僅僅只是在出現(xiàn)哮喘癥狀（哮喘發(fā)作）時(shí)應(yīng)用藥物，從而導(dǎo)致治療不足，氣道炎癥進(jìn)展快速，肺功能下降速率增快，生活質(zhì)量過早過快下降。這也是我國固定型哮喘及難治性哮喘比例高的重要原因。

　　哮喘患者治療依從性差還表現(xiàn)在擔(dān)憂、恐懼甚至拒絕吸入激素（ICS）治療。臨床常常發(fā)生患者拒絕吸入激素治療，或者擅自減量乃至停藥。眾所周知，激素是控制和治療哮喘的最有效的藥物。吸入激素劑量小，副作用微乎其微，與哮喘發(fā)作帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)人體的不良影響幾乎可以忽略不計(jì)。

　　哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使哮喘患者得到更充分的治療，達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘患者了解哮喘控制原則和目標(biāo)，有助于提高患者的治療依從性。

　　哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化分期分級(jí)治療原則，尤其強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。

　　根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)，可將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。治療目標(biāo)：(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

　　哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí))、治療后3～6個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。

　　值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效β₂-受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療3~6月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。

　　總之，雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，提高患者的治療依從性，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制，達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)。