北京清華長庚醫(yī)院4月12日電（肝膽胰外科 供稿）“我對你們充分信任，來之前我也查過了，你們是最好的團隊！”術(shù)前，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心的患者對副主任醫(yī)師王學(xué)棟說道。近日，這位膽總管下段癌合并嚴重心衰，胰頭、胰頸解剖變異的患者手術(shù)后順利出院，并向董家鴻院士團隊送上了牌匾。
患者今年68歲，春節(jié)后她發(fā)現(xiàn)自己皮膚和眼球鞏膜變黃了，到外院檢查后發(fā)現(xiàn)原來是因膽總管下段腫瘤，造成了梗阻性黃疸，需行擴大胰頭十二指腸切除術(shù)。經(jīng)人推薦她來到清華長庚，完善檢查后，王學(xué)棟卻發(fā)現(xiàn)患者存在“三處不尋常”：一是心臟指標嚴重不良，反映心竭的腦鈉肽（BNP）值高達3800 pg/ml，超出正常最高值38倍！有效射血分數(shù)（EF）只有24%，還不到正常人低限（50%）的一半！“化驗檢查均提示嚴重心衰，而患者無任何癥狀。”王學(xué)棟說。
患者術(shù)前三位重建圖像
罕見的解剖結(jié)構(gòu)則是更大的不尋常。增強CT及三維重建提示，患者胰頭、胰頸隱藏在門靜脈后方血流豐富的大血管叢中，而正常人應(yīng)位于在門靜脈表面。“這種解剖變異極為罕見，查國內(nèi)外文獻亦未見相關(guān)報道。”王學(xué)棟介紹說，“術(shù)中離斷胰頭胰頸和切除腫瘤時，需在狹小空間內(nèi)處理多支重要的供血血管，增大了手術(shù)難度，稍有不慎就會導(dǎo)致大出血。”
而第三處不尋常則讓醫(yī)師吃了一驚。入院后，患者的皮膚與眼球鞏膜黃染癥狀自動消失了，血膽紅素指標也完全降至正常了。一般情況下，膽總管下段腫瘤患者膽紅素水平未經(jīng)引流減黃就下降至正常極為罕見。經(jīng)討論，科室仍然考慮膽總管下段癌可能性大，應(yīng)按照惡性腫瘤行限期手術(shù)。
針對患者罕見的情況，肝膽胰中心組織了多科室聯(lián)合會診，副院長、心內(nèi)科主任張萍帶領(lǐng)副主任醫(yī)師薛亞軍，麻醉科副主任高志峰，肝臟ICU副主任張振宇等一同討論，綜合評估了手術(shù)的可行性和安全性。張萍認為，盡管心臟指標較差，但心功能仍正常，并非絕對手術(shù)禁忌癥。最終，診療團隊在為患者“量身訂制”手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，還制訂了術(shù)中心臟除顫搶救方案、個體化麻醉、液體出入量方案以及圍手術(shù)期注意事項，保證手術(shù)順利進行。
張歡進行麻醉工作
由于患者心臟功能差，手術(shù)復(fù)雜時間長，術(shù)中存在循環(huán)衰竭與心臟猝死的風險。術(shù)前，麻醉科主任張歡組織全科對這一疑難病例進行了詳細討論，精心制訂了麻醉方案和應(yīng)急預(yù)案。麻醉開始前，在患者的充分信任和理解下，醫(yī)護團隊為患者貼上體外除顫電極片，確保術(shù)中一旦出現(xiàn)危急情況，可及時進行搶救，同時積極糾正術(shù)前腸道準備和禁食水造成的低鉀血癥。麻醉中，張歡選用對循環(huán)與心功能影響較輕的藥物，精準化液體治療和容量管理。“除常規(guī)關(guān)注生命體征外，我們還實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心排出量等參數(shù)，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整心肌收縮力藥物劑量，維持各項循環(huán)指標穩(wěn)定。”張歡說。
王學(xué)棟（左一）進行腹腔鏡切除手術(shù)
在院長董家鴻院士的指導(dǎo)下，王學(xué)棟采用了“腹腔鏡切除+小切口吻合”的“雜交手術(shù)”，減少患者創(chuàng)傷。首先通過腹腔鏡，認真探查、游離腫瘤附近的大血管，避免引起出血，后仔細切除腫瘤，行常規(guī)淋巴結(jié)清掃后，在上腹部開僅長約10cm的正中小切口，行胰腸、膽腸和胃空腸三處吻合。由于患者胰管極細，直徑還不到1mm，不仔細尋找很難發(fā)現(xiàn)。王學(xué)棟在胰腺斷面小心尋找胰管開口，在放大鏡下謹慎進行精準胰腸吻合，并用發(fā)絲般粗細的縫合線進行縫合。繼續(xù)膽腸、胃腸吻合后，歷時7小時，手術(shù)順利結(jié)束。
患者為董家鴻（左二）、王學(xué)棟（右二）等送上牌匾
在肝臟ICU的精心監(jiān)護和治療下，患者3天后各項指標趨于穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房恢復(fù)飲食。術(shù)后引流液化驗均正常，沒有胰瘺、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后12天拆線出院。臨別時，患者為醫(yī)院送上牌匾：“感謝你們救我一命，不僅技術(shù)好、水平高，態(tài)度還非常親切，你們是最棒的！”（編輯 于悅超）
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