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《醫(yī)學(xué)科學(xué)報(bào)》：2022-7-15 第11版
《科學(xué)網(wǎng)》：https://news.sciencenet.cn/htmlnews/2022/7/482706.shtm
《健康咨詢(xún)報(bào)》：第30期（總第1973期）第15版
《人民政協(xié)報(bào)》：第934期 第5版
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院7月13日電（通訊員 南子鈺）2022年04月11日凌晨3點(diǎn)，經(jīng)過(guò)近20個(gè)小時(shí)的手術(shù)，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科主任李元新團(tuán)隊(duì)成功為23歲的小凌（化名）實(shí)施改良腹腔器官簇移植手術(shù)，移植器官包括胃、十二指腸、小腸、胰腺。目前，經(jīng)過(guò)術(shù)后精心照護(hù)，從小被慢性假性腸梗阻折磨的小凌終于可以經(jīng)口正常飲食，“餓的感覺(jué)真好啊！”
吃飯，噩夢(mèng)一般的童年陰影
自記事起，小凌吃完飯總是肚子脹，尤其是吃得快時(shí)。“沒(méi)聽(tīng)這孩子喊過(guò)餓，我們總以為他是挑食，吃飯磨磨蹭蹭花上1個(gè)多小時(shí)。”母親回憶道。然而從小學(xué)開(kāi)始，腹脹、腹痛就讓小凌背著父母頻繁催吐，即便如此，癥狀還是逐漸加重。
無(wú)規(guī)律的腹痛、惡心、嘔吐、便秘，從初中到高中，從回家休息就能緩解到必須前往醫(yī)院下胃管、鎮(zhèn)痛支持治療。高二開(kāi)學(xué)，小凌病情進(jìn)一步加重，不得已終止學(xué)業(yè)。2016年底，被反復(fù)腸梗阻折磨的他進(jìn)行了胃腸造瘺和回腸造口手術(shù)，術(shù)后病理提示肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，考慮為慢性假性腸梗阻。
對(duì)于慢性假性腸梗阻的治療，當(dāng)下只能以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主。但小凌對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)極其不耐受，嚴(yán)重腹脹頻發(fā)，就這樣，醫(yī)院成了小凌的第二個(gè)“家”。8年的求醫(yī)路漫漫，由于心理接受問(wèn)題，期間還經(jīng)歷了造口還納手術(shù)和二次造口手術(shù)。長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng)讓小凌反復(fù)出現(xiàn)感染、肝功能損害、脫水、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，更嚴(yán)重的是，隨著疾病的進(jìn)展，他從食道動(dòng)力障礙漸漸發(fā)展到腸功能障礙終末期——腸功能衰竭。
胃、胰、十二指腸和小腸的器官簇移植
此時(shí)，移植成為最后的救命稻草。“有段時(shí)間全家人都在生病，太難熬了，但我們做父母的，實(shí)在放棄不了啊……”小凌父親哽咽地說(shuō)道，“多方打聽(tīng)后，我們就奔著李元新主任來(lái)了。”
術(shù)前小凌的變化
小凌已是腸梗阻終末期，消化道徹底失去功能，需要進(jìn)行包括胃、胰、十二指腸和小腸在內(nèi)的多器官移植，也就是“改良腹腔器官簇移植”。作為在2010年首位將該技術(shù)引入國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家，李元新詳細(xì)介紹到，“改良腹腔器官簇移植”為除肝臟以外，包括胃、胰、十二指腸和小腸的腹腔臟器以一串器官簇方式移植。“與既往開(kāi)展的單獨(dú)小腸移植相比，因其需移植消化外科的各個(gè)大器官，對(duì)患者全身病理生理影響極大，對(duì)麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的挑戰(zhàn)也更大，被公認(rèn)為是消化外科的技術(shù)高峰和世界級(jí)難題。”
其中，小腸移植又是腹腔多器官簇移植的“阿喀琉斯之踵”，也是成敗的關(guān)鍵。這是由于小腸是高度免疫源性器官，富含大量淋巴細(xì)胞，移植后排斥反應(yīng)較其他大器官移植更為強(qiáng)烈，加之腸腔內(nèi)含有大量微生物，極易造成感染。因此小腸移植對(duì)供體和移植技術(shù)的要求近乎嚴(yán)苛。
術(shù)前多學(xué)科會(huì)診
入院后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)便開(kāi)始對(duì)小凌進(jìn)行術(shù)前“達(dá)標(biāo)”治療，僅兩周后他的肝功能恢復(fù)正常、黃疸逐步褪去，3個(gè)月時(shí)體重增加4.5KG，滿(mǎn)足手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。啟動(dòng)供體配型工作。只要有合適的供體消息，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)就會(huì)組織多學(xué)科討論，然而各種問(wèn)題如配型、供體來(lái)源的超級(jí)細(xì)菌等導(dǎo)致的棄用，讓所有人屢屢由欣喜轉(zhuǎn)為失望。
相當(dāng)于進(jìn)行十六七個(gè)大手術(shù)
“等待供體的過(guò)程對(duì)于醫(yī)生而言更煎熬，因?yàn)樾×璧氖中g(shù)條件隨時(shí)都可能生變。”胃腸外科朱志冬副主任醫(yī)師說(shuō)，“導(dǎo)管感染頻發(fā)、外周靜脈大量血栓、血管通路建立困難……這都極大增加了手術(shù)難度。”就在治療方案調(diào)整到第21版時(shí)，好消息傳來(lái)，小凌終于等到了優(yōu)質(zhì)供體！
4月10日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，在器官移植中心、麻醉科、手術(shù)室、輸血科、檢驗(yàn)科、感染科等10余科室通力配合下，李元新率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)16名醫(yī)護(hù)人員、分四組人馬，開(kāi)始為小凌進(jìn)行這場(chǎng)工程量“浩大”的腹腔器官簇移植手術(shù)。
李元新與朱志冬首先順利自供體取出胃、胰腺、十二指腸、小腸并進(jìn)行修整，與此同時(shí)胃腸外科王峰副主任醫(yī)師正在為小凌切除已經(jīng)失去功能的大部分結(jié)腸和全部小腸、切除遠(yuǎn)端大部分胃、切除大部分十二指腸，其中，由于腸系膜根部解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，稍有不慎就是致命的大出血，李元新主刀在密布的大血管中謹(jǐn)慎切除了十二指腸關(guān)鍵部位。
移植臟器和受體準(zhǔn)備完畢，手術(shù)團(tuán)隊(duì)隨后開(kāi)始“重新組裝”。除了包括胃-胃、十二指腸-十二指腸、移植小腸-自體結(jié)腸在內(nèi)的消化道縫合重建，血管吻合更具挑戰(zhàn)，李元新嫻熟地解剖出受體相關(guān)部位的關(guān)鍵血管，與供體對(duì)應(yīng)血管有條不紊地吻合架橋，最終完成移植器官簇與受體動(dòng)、靜脈的端端吻合。
隨著血流的開(kāi)放，移植胃、十二指腸、小腸很快由白色轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t色，李元新采取特殊的關(guān)腹技術(shù)順利完成手術(shù)，而這只是小凌康復(fù)的第一步。
吃飯的感覺(jué)原來(lái)這么好
術(shù)后，和小凌一起“住”進(jìn)入移植重癥病房的，還有胃腸外科主治醫(yī)師朱長(zhǎng)真，“可以說(shuō)，睜著眼睛的時(shí)候都在ICU，患者的任何波動(dòng)都需及時(shí)上報(bào)、處理。”因?yàn)閷?duì)于移植患者而言，排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)、免疫抑制方案、抗感染措施以及營(yíng)養(yǎng)支持，哪個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題都是致命的，更何況是多器官移植的小凌。
“術(shù)后第11天，小凌突然說(shuō)有點(diǎn)冷，緊接著就開(kāi)始寒戰(zhàn)、發(fā)熱，很快陷入意識(shí)不清的狀態(tài)。”朱長(zhǎng)真回憶道，患者圍手術(shù)期感染一旦出現(xiàn)休克就很難救回來(lái)，情況兇險(xiǎn)，李元新迅速安排給藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)并及時(shí)調(diào)整治療方案。次日清晨，小凌逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，一夜未眠的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)這才放下心來(lái)。
術(shù)后查房
像這樣的情況，大大小小出現(xiàn)了近10次，抗感染、抗排斥、傷口處理、造口問(wèn)題……就這樣醫(yī)患攜手闖過(guò)一關(guān)又一關(guān)，小凌術(shù)后第16天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第44天完全脫離腸外營(yíng)養(yǎng)、開(kāi)始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后第65天他對(duì)媽媽說(shuō)：“我覺(jué)得餓了。”媽媽看著和常人一樣大口吃飯的兒子，流著淚道，“真是連做夢(mèng)都能笑醒！”
李元新檢查小凌肌肉力量
再恢復(fù)一段時(shí)間，小凌就可以像普通人一樣，走出拯救他生命、但也困住他腳步的醫(yī)院了。李元新為小凌感到高興的同時(shí)也叮囑，“由于移植手術(shù)的特殊性，患者需要和醫(yī)生保持密切聯(lián)系，如有任何不適，及時(shí)告知、早期識(shí)別、正確處理，保證移植器官正常工作。”目前，我國(guó)已成為世界上繼美國(guó)之后的第二大器官移植國(guó)，該病例的成功實(shí)施，填補(bǔ)了我國(guó)小腸移植領(lǐng)域的技術(shù)空白。（文/北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 南子鈺）
新聞鏈接：
腹腔多器官簇移植手術(shù)，最早由被稱(chēng)為現(xiàn)代器官移植之父的Starzl教授于1960年首創(chuàng)。其本人于1983年完成世界首例臨床腹腔多器官簇移植。腹腔多器官簇移植手術(shù)是指將腹腔內(nèi)或腹膜外3個(gè)或3個(gè)以上在解剖和功能上相互關(guān)聯(lián)的臟器以整塊（En-bloc）并呈一串器官簇（cluster）方式移植，其原則是，移植的整塊腹腔多個(gè)臟器作為一個(gè)整體擁有共同的動(dòng)脈供血通道和靜脈流出通道，如同一串共干的葡萄。該手術(shù)方式既做到了器官功能替代的全面性，同時(shí)保證了移植器官間正常解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)并發(fā)癥。
早期，關(guān)于腹腔多器官簇移植手術(shù)的命名和概念非常混亂，沒(méi)有形成共識(shí)。2007年Washington DC.的Georgetown大學(xué)Matsumoto和Fishbein在《Transplantation》發(fā)表文章，稱(chēng)他們改進(jìn)的保留受者胰腺和脾臟的腹腔多器官簇移植手術(shù)方式為改良多器官簇移植，由此引發(fā)了爭(zhēng)論。隨后，擁有全球最大宗小腸移植手術(shù)量的Pittsburgh大學(xué)小腸移植項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、權(quán)威教授Kareem Abu-Elmagd在2007年《Transplantation》給編者的信的專(zhuān)欄上專(zhuān)門(mén)撰文，就前者的命名表示異意。
最終，為了小腸移植事業(yè)的長(zhǎng)期、規(guī)范、健康發(fā)展，2009年9月在意大利Bologna舉行的第11屆國(guó)際小腸移植大會(huì)上，國(guó)際小腸移植登記中心(ITR)首次將小腸移植的分類(lèi)進(jìn)行明確定義，并沿用至今：
單獨(dú)小腸移植：移植物中必須包含小腸，但不含肝臟和胃；
肝小腸聯(lián)合移植：移植物中包含小腸和肝臟，但不含胃；
腹腔多器官簇移植：移植物中包含小腸和胃，可以包含肝臟，稱(chēng)為全腹腔多器官簇移植（移植臟器包括肝、胃、十二指腸、胰腺和小腸）；也可以不包含肝臟，稱(chēng)為改良腹腔多器官簇移植（移植臟器包括胃、十二指腸、胰腺和小腸）。
后來(lái)，就任國(guó)際小腸移植學(xué)會(huì)主席匹茲堡大學(xué)的Kareem Abu-Elmagd教授繼續(xù)在《American Journal of Transplantation》(2011)撰文明確其定義。Kareem教授等（2009年）在Pittsburgh大學(xué)500例小腸移植的總結(jié)中，按照此命名原則，將小腸和胰腺聯(lián)合移植分類(lèi)在單獨(dú)小腸移植中。但直到2010年末，匹茲堡大學(xué)的Cruz等在《J Gastrointest Surg》上詳細(xì)描述了改良腹腔多器官簇移植的詳細(xì)技術(shù)和結(jié)果，這是世界上首次對(duì)這一技術(shù)的詳細(xì)介紹。
而幾乎在2010年的同一時(shí)間，李元新教授在《中華消化外科雜志》首次引入并詳細(xì)介紹改良腹腔多器官簇移植的概念、適應(yīng)征和手術(shù)方式。并在同年，主持進(jìn)行了“改良腹腔多器官簇移植外科技術(shù):臨床應(yīng)用前的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)”，實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后存活時(shí)間超過(guò)圍手術(shù)期，這表明，改良腹腔多器官簇移植手術(shù)在臨床上是可行的，該成果也發(fā)表在《中華移植雜志》（電子版）上。其他動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究成果如“豬原位改良腹腔多器官簇移植外科技術(shù)的建立”、“改良腹腔多器官簇移植器官聯(lián)合切取的實(shí)驗(yàn)研究”也相繼發(fā)表。2016年，李元新教授再次撰文闡述了“腹腔多器官簇移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展”。 李元新教授始終關(guān)注這項(xiàng)極具復(fù)雜性、挑戰(zhàn)性的移植技術(shù)，并等待合適機(jī)會(huì)在我國(guó)開(kāi)展該手術(shù)，使這項(xiàng)技術(shù)真正在我國(guó)生根、發(fā)芽、開(kāi)花、結(jié)果，造福我國(guó)腸功能衰竭患者。
由于我國(guó)小腸移植起步晚，且目前國(guó)內(nèi)親體小腸移植占比較大，加之消化道功能障礙性疾病研究基礎(chǔ)薄弱等原因，國(guó)際小腸移植登記中心命名的“改良腹腔器官簇移植手術(shù)”，始終未能在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。但在黎介壽院士的帶領(lǐng)下，李元新教授一直默默深耕于此，對(duì)該技術(shù)的持續(xù)關(guān)注、早期大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)手術(shù)技術(shù)的磨練以及多年來(lái)單獨(dú)小腸移植豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，都為日后開(kāi)展改良器官簇移植手術(shù)打下堅(jiān)持的基礎(chǔ)。
據(jù)ITR最新資料，截止2019年5月1日，全球97個(gè)移植中心共完成4103例次小腸移植手術(shù)，其中單獨(dú)小腸移植約占50%、肝小腸聯(lián)合移植約占30%、腹腔多器官簇移植約占20%、改良腹腔器官簇移植占5%。換句話說(shuō)，自1983年，Starzl教授完成第1例臨床的腹腔多器官簇移植以來(lái)的36年間，全世界僅完成205例左右。
2016年，亞太地區(qū)才報(bào)道首例改良腹腔器官簇移植病例。該病例由韓國(guó)首爾圣瑪麗醫(yī)院完成。患者是一位2歲的男孩，原發(fā)病為“慢性假性腸梗阻 肌肉病變型”，隨訪6個(gè)月時(shí)，手術(shù)效果確切，患者生活良好。也就是說(shuō)，該技術(shù)誕生33年后，亞洲才出現(xiàn)了第1例接受此類(lèi)手術(shù)的病例。
2022年4月10日，李元新教授團(tuán)隊(duì)終于完成我國(guó)首例、亞太地區(qū)第二例改良腹腔器官簇移植手術(shù)。目前，我國(guó)已成為世界上繼美國(guó)之后的第二大器官移植國(guó)，該病例填補(bǔ)了我國(guó)小腸移植領(lǐng)域的技術(shù)空白，我們也熱切盼望我國(guó)的小腸移植早日達(dá)到與世界器官移植第二大國(guó)地位相稱(chēng)的水平。
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